省(区、市)跨省异地就医登记备案表

附件1备案编号：姓名险种人员类别社会保障号码参保地家庭住址联系电话1转往省（市、区）县（区）本人（被委托人）签名经办机构:______省(区、市）跨省异地就医登记备案表性别1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障卡卡号(可选）异地联系地址联系电话2地区(市、州)医疗机构医疗机构名称医疗机构级别填表日期经办人:经办日期: