叶酸随访登记表

湖北省农村妇女增补叶酸发放随访登记册规律间断未服规律间断未服规律间断未服                                                      填表人：                                  审表人：                              填表日期：                 备注：高危妊娠是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。发药数量随访用药情况发药日期发药数量随访用药情况发药日期发药数量随访用药情况发药日期填表单位：             姓名住址联系电话第一次第二次第三次规律间断未服规律间断未服规律间断未服                                                      填表人：                                  审表人：                              填表日期：                 发药数量随访用药情况发药日期发药数量随访用药情况备注：高危妊娠是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。发药日期发药数量随访用药情况发药日期是否高危妊娠日期（LMP备注填表单位：             第四次第五次第六次