质量第一

“质量第一，生命无价”主题警示教育全员培训徐忠上海市血液中心2009.12.4一、“南京徐宝宝的悲剧”二、“右腿骨折，左腿动刀”三、“血浆浇花”2009年媒体报导案例11月3日南京市5个月大的婴儿徐宝宝(化名)因高烧、眼眶部肿胀等症状，进入南京市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收治入院治疗，11月4日凌晨，患儿病情恶化，经抢救无效死亡。据患儿家属反映，患儿病情恶化时，家属曾几次向值班医生反映病情，甚至跪求医生救治，由于医生在玩网络游戏等原因，导致患儿未得到及时有效救治。南京徐宝宝的悲剧省市卫生行政主管部门和南京市儿童医院组成调查组进行调查，于11月10日通报结果：医院存在着对患儿病情的凶险程度估计不足，对该患儿血常规的异常指标未能及时深究的不足。针对蜂窝组织炎的治疗相关措施已经实施，抗菌素使用得当，对患儿的抢救措施都是合理的。目前患儿死亡原因考虑为眼眶蜂窝组织炎、重度感染、海绵窦血栓。而经过调查，网络上对当班医护人员的指责与事实不符，医生不存在玩游戏、发牢骚等情况。调查报告一11月11日，由卫生行政部门、医患纠纷调解部门、综合性医院专家、网民、记者和电脑专家组成的“第三方”联合调查组连夜分别向医患双方当事人共33人次调查核实了事实的经过，调阅80小时的监控录像，检索约10万条电脑存储信息，检查了值班医生使用的计算机等，形成了最终的调查结果。调查报告二管床医师没有对血象异常表现及时请会诊，没有重点向值班医生交待。中班护士输液不及时；白班、夜班护士巡视不够，未按照一级护理要求巡查。眼科值班医生，未按规定巡视病房，在患儿家长多次反映病情变化时，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化，未采取应有的措施，包括向家属交待病情的严重程度，及时请相关科室会诊，采取进一步的治疗措施等。眼科值班医生工作期间违法规定，上网打游戏。调查报告二管床医师没有对血象异常表现及时请会诊，没有重点向值班医生交待。（医疗水平？违反会诊制度）在患儿家长多次反映病情变化时，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症（缺失责任心，玩忽职守）－没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化－未采取应有的措施，包括向家属交待病情的严重程度，及时请相关科室会诊，采取进一步的治疗措施等。－眼科医生值班打游戏中班护士输液不及时；（工作效率低下，办事拖拉）白班、夜班护士巡视不够，未按照一级护理要求巡查。（违反护理规范的要求）案例分析医院将自己置身于危机事件的中心第一次调查结果中否定了患儿父母投诉的“医生打游戏”等说法，把责任范围从值班医生扩大到整个医院没有及时澄清真相徐宝宝事件发生后，南京儿童医院并没有公布事实真相，而是声称值班医生是写论文，并不是网上所说的玩游戏南京儿童医院调查工作粗糙、调查深度不够、轻信当事人的证言，调查结果与事实不符，值班医生隐瞒事实真相医院的草率和瞒报对于医疗不良事件调查的敷衍了事，逃避责任医院不敢承认由于自己的不称职引发医疗事故，，不仅暴露出其不负责任的态度，更使医院的公信力和认同度急剧下降。－对于任何不良事件的调查决不姑息，要”快、准、狠”疏于管理或管理流于形式有章不循，缺失责任心，在日常管理中，仅就“不出事”作为要务，疏于医德医风、质量和安全意识方面的加强和管理。－不断加强员工的质量和安全教育，提高工作责任心案例警示－责任儿童医院有关医务人员在这起事件中存在严重失职行为，性质严重，影响恶劣失职值班医师予以吊销《医师执业证书》的处罚和行政开除处分给予相关管床医生行政记大过处分给予4名相关眼科护士行政处分给予负有科室管理责任的眼科主任、眼科护士长行政记过处分给予耳鼻喉科值班医生行政警告处分。医院院长因对此次事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任，给予其行政记大过、党内严重警告处分。给予医院院党委书记党内严重警告处分。相关责任人处理11月，湖北咸宁通城县一84岁高龄老人因摔伤到县中医院就医，经诊断为右腿骨折。医院17日对其进行手术。2个多小时的手术后，其骨折的右腿没有任何手术的痕迹，反倒是原本健康的左腿被植入钢板，打上了厚厚的石膏、绷带。医生在手术时弄错了左腿和右腿。“右腿骨折，左腿动刀”手术通知书上，骨科管床医师错将“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”写成“左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”手术通知单也未按照医院手术管理制度经批准人签名主刀医生在手术前没按照医院相关制度认真核对参与骨折复位手术的5名医务人员在错误的手术中也未提出疑义调查结果从表面看：严重缺失责任心、缺乏职业素养违反操作规程－从深层看医院管理混乱行业管理和服务水平较低，整个医疗行业带来“信任危机”，行业形象已严重受损。其直接体现是一些医生缺乏服务意识。缺乏救死扶伤的责任心。导致医患关系紧张医生责任缺失、医院管理混乱严重医疗责任事故，由县中医院承担全部责任。负有领导责任－县卫生局局长给予行政记过处分－县中医院院长及分管副院长行政撤职处分负有直接责任－主刀医生和管床医生被分别处以开除留用、停止执业一年的处罚。定性和处理11月7日，在“中国兰花交易网论坛”上，网友“来来回回”图文并茂地介绍他用血浆兑水浇灌兰花的过程。“血浆浇花”事件在该网友提供的7张照片中，有4张是血浆特写照，可以清晰地看到血浆袋的编号、献血者编号、采血日期和失效日期血浆是由成都市血液中心发到某县级储存血库，随后再转至本地一家工矿医院。输血科值班人员发现血液有絮状物后，没有按血液报废的规定进行处理，而是交给科室另一人员传递给了其朋友。调查结果1、有无“血液报废的规章制度”？2、员工是否了解血液报废的有关规定？工作人员故意违反医疗废物的有关规章制度工作人员质量意识淡薄而漠视规章制度工作人员缺失工作责任心科室监管不力折射出医院管理的混乱案例分析老百姓捐给成都市血液中心的血浆竟然被有权有势者作为浇花的肥料！无偿献血者的爱心竟被如此践踏！真诚的希望各家医院善待血浆，毕竟，这血浆中饱含着献血者的一片爱心啊！“血浆浇花”事件很快被调查处理了，但事件投射在人们心头的阴影却无法轻易地被“处理”掉。血浆被这样用，太寒咱老百姓的心了！网民的愤慨严重医疗责任事故对输血科值班人员解除劳动合同对输血科科主任予以解职血浆传递者给予了留用察看处分相关责任人处理13个固定采血场所，7两流动采血车中心采供血服务部、技术部、质法部、研究所涉及的相关场所后勤服务部集中收集、处理和贮存的场所每天产生约200公斤的医疗废物从各个场所汇集至中心中心的医疗废物处理中心08/09年发生质量事件/事故XX员工因缺乏工作责任心未及时将向待检库交接血液，造成三袋单采血小板的报废，受到中心相应的处罚。XX员工因工作责任心、质量意识和工作态度问题造成数次工作质量差错并造成一定的后果，并屡教不改，中心按规定予其待岗处理。XX员工故意违规操作将待检血液放入成品库，并违规未仔细核对并存放不同保存条件的血液成分，造成137单位悬浮少白红的非常规报废，中心按规定解除与当事人的劳动合同关系。质量事件的汇总分析现象－有章不循、明知故犯、违规操作原因－质量意识淡薄、工作责任心缺失、工作态度不端正后果－管理成本的浪费－血液资源浪费、经济损失－血液质量和安全隐患－社会影响（中心的声誉、诚信度等下降）2009年不合格项统计分析2009年1-10月不合格项原因分析2323.52424.52525.52626.5数量2426个人质量意识体系问题把质量意识注入每位员工的血脉质量意识是质量理念在员工思想中的表现形式,具有对质量行为的控制作用质量意识体现在每一位员工的岗位工作中，是一种自觉地去保证血液质量、工作质量和服务质量的意志力。质量意识则是采供血机构生存和发展的思想基础把质量意识注入每位员工的血脉加强质量教育和培训－利用各种手段，进行普遍的员工质量教育和培训－认真做好三个方面的质量教育工作。１、“质量第一”的思想教育和质量法制教育２、质量管理知识的普及宣传和教育３、岗位业务技能教育与培训质量警示教育开展形式多样的质量意识警示教育活动－频次：定期或者不定期－对象：中心全体、部门科室主管、具体部门科室、新进员工。－内容：质量案例（中心、医疗卫生行业等）－形式：授课和讨论把质量意识注入每位员工的血脉建立质量责任感，端正工作态度－强调员工的质量责任，尤其是每一个人对所处的工作岗位的责任。－端正工作态度：１、形成一丝不苟、严肃认真的工作态度２、重视质量问题，注重对质量问题进行“诊断”，对任何细小的问题都决不放过，都要认真找原因彻底解决献血者和输血患者的健康和安全离不开采供血过程的质量和安全采供血过程的质量和安全离不开中心全体员工良好的质量意识和工作责任心结束语一对于有质量或安全隐患，或可能造成后果的事件不得隐瞒。采供血过程中发生的任何不合格各相关职能部门都要认真对待、认真调查，并按规定的程序，按规定的途径处置和上报。结束语二中心将加大加强员工质量意识、职业道德规范等意识形态的教育（“规范”要求），并形成长效机制，使得全体员工严格按照制度和规程工作，恪守职业道德，为自己负责，为部门负责，为中心负责、为献血者和输血患者的健康和安全负责结束语三结束语把质量意识注入每位员工的血脉