30常见细菌感染的药物治疗精讲

抗菌药物基础知识23根据革兰染色可分为G+，G-球菌大多为G+，G-少，（2种，脑膜炎双球菌、淋球菌）杆菌多为G-，G+少，（4种，破伤风杆菌，炭疽杆菌，白喉杆菌，产气荚膜杆菌）41、抗菌药物：能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病的药物抗生素：某些微生物所产生的具有抑制或杀灭其他微生物作用的代谢产物人工合成抗菌药一、基本概念5机体、抗菌药物及细菌的相互作用关系机体抗菌药物细菌抗菌作用耐药性62、抗菌谱：药物的抗菌范围。窄谱：指仅对单一菌种或单一菌属有抗菌作用广谱：不仅对细菌有作用，而且对衣原体、支原体、立克次体、螺旋体及原虫等也有抑制作用。73、抗菌活性：是指抗菌药抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药：仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用的药物。杀菌药：既能抑制细菌的生长繁殖,又能杀灭细菌的药物。8最低抑菌浓度（MIC）能够抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度最低杀菌浓度(MBC)能够杀灭培养基内细菌最低药物浓度评价指标94、化疗指数动物半数致死量（LD50）和治疗感染动物的半数有效量（ED50）的比值，即：CI=LD50/ED50。意义：是评价化疗药安全性的指标；化疗指数越大，表明疗效越高，毒性越低，用药越安全115、抗菌后效应指抗生素发挥作用后，血药浓度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。12二、抗菌药物作用机制与药物作用有关的细菌结构13抗菌药作用机制抑制细菌细胞壁合成增加胞浆膜的通透性影响胞浆内生命物质的合成核酸蛋白质抗叶酸代谢抑制核酸合成141、抑制细菌细胞壁合成细菌细胞壁的聚糖骨架均相同，主要由肽聚糖构成15抑制细菌细胞壁的合成青霉素类、头孢菌素类抑制细胞壁粘肽交叉连结→细胞壁缺损→水分内渗→细菌膨胀变形→细菌破裂、溶解。162.增加细胞膜通透性具有物质转运、生物合成、分泌和呼吸等功能影响通透性的主要有多粘霉素类和多烯类抗真菌药细菌内的蛋白质、氨基酸、核苷酸等外漏，造成细菌死亡17某些抗生素对细菌核糖体具有高度选择性，抑制蛋白质合成，产生抑菌或杀菌作用。氨基苷类蛋白质合成全程抑制药四环素类30S亚基抑制药氯霉素林可霉素类50S亚基抑制药大环内酯类3.抑制蛋白质的合成18①抑制叶酸的合成谷氨酸二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢蝶啶二氢叶酸四氢叶酸对氨基苯甲酸(PABA)②抑制DNA、RNA的合成如：喹诺酮类—（-）DNA回旋酶利福平—（-）DNA依赖的RNA多聚酶4.影响叶酸及核酸代谢磺胺（-）甲氧苄啶（-）19抑制细胞壁合成β－内酰胺类抑制DNA合成喹诺酮类影响胞浆膜的通透性多粘菌素类两性霉素B制霉菌素干扰叶酸代谢TMP磺胺类抑制30s亚基四环素类氨基糖苷类抑制50s亚基氯霉素类林可霉素类大环内酯类影响RNA合成（利福霉素类）20练习题1、化疗指数可用下列哪个比例关系来衡量？A.ED95/LD5B.ED5/LD95C.ED50/LD50D.LD95/ED5E.LD5/ED95212、抑制细菌的转肽酶，阻止粘肽交叉联接的药物是：A.四环素B.环丝氨酸C.万古霉素D.青霉素E.杆菌肽223、通过影响胞浆膜通透性发挥抗菌作用的抗菌药可除外：A多黏菌素EB两性霉素BC万古霉素D多黏菌素BE制霉菌素234、抗菌药物作用机制不包括A、抑制细菌细胞壁合成B、抑制细胞膜功能C、抑制或干扰蛋白质合成D、影响核酸代谢E、抑制受体介导的信息传递245、抗菌后效应？抗菌药物的作用机制有哪些？25人工合成抗菌药山东协和学院医学院董伟2626人工合成抗菌药喹诺酮类药物磺胺类药物其他合成抗菌药物2727喹诺酮类药物第一代萘啶酸（1962，已弃用）第二代吡哌酸（1974）第三代（含“F”）1990年前上市诺氟沙星（1979）培氟沙星环丙沙星依诺沙星氧氟沙星2828第四代曲伐沙星（肝毒，停生产）莫西沙星克林沙星1990年后上市左氧氟沙星氟罗沙星洛美沙星托氟沙星司氟沙星那氟沙星阿拉沙星巴洛沙星帕珠沙星西他沙星吉米沙星2929抗菌作用（第三代）1、抑菌谱广G-菌：大肠、痢疾、伤寒、变形、产气杆、淋球——强；绿脓（环丙、氧氟）G+菌：金葡、链球——敏感分枝：（环丙、氧氟、左氧氟、司帕）支原体、衣原体、立克次体敏感30302、机制：抑制细菌DNA回旋酶(对G-菌)和拓扑异构酶Ⅳ(对G+菌),干扰细菌DNA复制，杀灭细菌。31临床应用敏感菌感染：几乎所有感染性疾病1、泌尿道感染单纯性、复杂性尿路感染，细菌性前列腺炎，淋菌性尿道炎，宫颈炎等——显效2、肠道感染细菌性肠炎、菌痢、伤寒、副伤寒3、呼吸道感染（耐药肺炎球菌、支原体）肺部及支气管感染33334、TB：氧氟、环丙、左氧、司氟（帕）（二线药）5、绿脓：氧氟、左氧氟、环丙6、其他骨髓炎、关节感染五官科感染、伤口感染化脓性脑膜炎（氧氟、环丙、培氟）3434不良反应1、胃肠道反应较常见，厌食、恶心、呕吐、腹内不适（发生率3~5%）2、中枢神经系统兴奋症状：焦虑、失眠、耳鸣、偶致幻觉和癫痫发作（0.5%），可逆。可能是药物阻断了GABA的A受体所致35353、过敏反应药疹、红斑、光敏性皮炎（尤为皮肤蓄积者，如洛美沙星、司帕沙星）4、其他可能引起骨关节病（动物实验），儿童大剂量应用可致关节痛、关节水肿。孕妇、哺乳期避免用。3636常用药物特点诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸）第一个含“F”喹诺酮类F为35~45%，血浓度较低主用于肠道、尿路感染，亦可用于呼吸道皮肤软组织、眼科感染，疗效一般3737环丙沙星F为60%~80%，仅比诺氟高，比其他喹诺酮低。抗菌作用：对G-杆菌最强：如大肠、痢疾、流感、绿脓等，对产酶淋球、耐药金葡有效，伤寒及TB杆菌有效应用：对其他抗菌药耐药的革兰阴性杆菌所致胃肠道、泌尿道、呼吸道、骨关节及皮肤软组织感染，第二线治疗伤寒及抗TB药3838氧氟沙星（氟嗪酸）F比诺氟沙星高1倍，分布广：肺、痰液、骨、耳鼻喉、前列腺均可达有效浓度尿液浓度高（与左氧氟沙星并列首位）抗菌作用：比诺氟沙星强（一般菌）应用：泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉、眼科感染等治疗伤寒及抗TB杆菌第二线药3939左氧氟沙星（可乐必妥）1、为氧氟沙星的左旋异构体2、抗菌谱同氧氟，作用强，为氧氟沙星（旋体）的2倍3、不良反应少4040磺胺类药物4141优点：1、抗菌谱较广2、某些感染有显效：流脑（SD）伤寒（SMZ+TMP）3、使用方便（口服制剂），稳定性强缺点：1、不良反应较多：肾损害，过敏2、抗菌活性不高，易耐药且存在交叉耐药性4242分类1、用于全身感染的磺胺（易吸收）短效（t1/210h）：磺胺异噁唑（SIZ）4次/d磺胺二甲嘧啶（SM2）4次/d中效（10-24h）：磺胺嘧啶（SD）2次/d磺胺甲噁唑（SMZ）2次/d长效（t1/224h）：磺胺多辛（SDM）1次/3-7d43432、用于肠道感染的磺胺（难吸收）柳氮磺吡啶（SASP）3、外用磺胺磺胺米隆（SML）磺胺醋酰（SA）磺胺嘧啶银（SD-Ag）4444抗菌谱——较广（多数G+、G-菌）敏感：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌（SD）、淋球菌、鼠疫杆菌（链霉素首选）次敏：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎、布鲁、流感、伤寒（SMZ）、绿脓（SML、SD-Ag）沙眼衣原体疟原虫（SDM）无效：病毒；立克次体、螺旋体、支原体4545作用原理抑制二氢叶酸合成酶抑制核酸、蛋白质合成4646抑制叶酸的合成谷氨酸二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢蝶啶二氢叶酸四氢叶酸对氨基苯甲酸(PABA)（-）甲氧苄啶（-）4747解释（根据作用原理）1、抗菌谱广？2、毒性低？3、首剂加倍？多数细菌有PABA途径人体靠外源叶酸，不能自己合成亲和力低5000-15000倍4848临床应用1、流脑首选SD2、呼吸道感染选用中、短效如SD，SMZ+TMP3、尿路感染SIZ，SMZ+TMP49494、肠道感染溃疡性结肠炎——SASP肠炎、菌痢——SMZ+TMP伤寒——SMZ+TMP5、外用（1）创面感染（化脓、绿脓）、烧伤SML，SD-Ag（后者强、刺激性小、兼有收敛作用）（2）眼部感染SA5050不良反应1、肾损害：在酸性尿中易形成结晶，刺激肾，致结晶尿、血尿、管型尿，以SD多见（1）多饮水：大于1.5l/d尿量、药浓（2）碱化尿液（NaHCO3）；预防结晶尿（3）老年、肾功能不全慎用2、过敏反应：皮疹(固定型药疹）、药热等注意用药史51513、造血系统：粒细胞，血小板，再障，缺G-6-PD可致溶血性贫血4、消化系统：恶心、呕吐，饭后服减轻5、神经系统：头晕、乏力5252甲氧苄啶特点：1、抗菌谱：与磺胺相似，较广2、机制：抑制二氢叶酸还原酶，与磺胺合用协同增效：复方新诺明（SMZ+TMP）53533、应用：与磺胺合用，不单用（1）呼吸道（2）流脑（3）泌尿道（4）伤寒54544、不良反应：（1）大剂量、长疗程：可致叶酸缺乏症可逆性血细胞减少，巨幼红细胞贫血（2）动物实验可致畸（鼠）、孕妇禁用5555硝基呋喃类（抗菌谱广、作用强、不易耐药、毒性大）呋喃妥因尿药浓度高，用于尿路感染呋喃唑酮（痢特灵）难吸收（仅5%），肠炎、菌痢、溃疡病呋喃西林内服毒性大，仅外用。烧伤湿敷创面，中耳炎、鼻炎5656硝基咪唑类——甲硝唑、替硝唑、尼莫唑应用：1、厌氧菌感染2、滴虫病（灭滴灵）3、阿米巴病4、对HP感染的溃疡及四环素导致的假膜性肠炎有特效。57571、氟喹诺酮类的共同特性及应用注意事项。2、为何SMZ和TMP联合应用？3、磺胺药的不良反应有哪些？58-内酰胺类抗生素医学院药理学教研室董伟59患者，男，19岁，因左肩下方红肿疼痛4天就诊。体检见左肩三角肌处有一疖肿，局部发红，触痛明显。诊断为左肩下疖肿。患者无青霉素过敏史。给予青霉素160万单位肌注，每日两次。在护士给患者做青霉素皮试结果阴性后，肌注青霉素160万单位。之后不到30秒钟，病人出现头昏、“心里难受”，随即病人处于昏迷状态，面色苍白，手脚冰凉，脉搏消失，血压测不到。60思考：1、该病人为何出现上述症状？2、目前该病人该如何处理？3、皮试（-）后，为何出现青霉素过敏性休克？4、怎样预防青霉素过敏性休克的发生？61系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗生素，临床最为常用的药物是：青霉素类：基本结构为6-氨基青霉烷酸头孢菌素类：基本结构为7-氨基头孢烷酸。-内酰胺类抗生素62半合成青霉素阿莫西林天然青霉素青霉素G【分类】青霉素类抗生素63-内酰胺类抗生素的共性1、化学结构相似化学结构中均具有β-内酰胺环CNOR1C6HC5HSCCH3CH3CNCHOHCOOR26APA酰胺酶作用点青霉素酶作用点BA1234R1CNHSNOOR2COO-7123456642.有交叉过敏反应完全交叉过敏头孢菌素类天然青霉素半合成青霉素653.抗菌机理相同青霉素对人毒性大不大？对繁殖期、静止期细菌哪一种更有效对G+？G-？作用强6667（一）产生水解酶（二）酶与药物牢固结合（三）靶位结构改变（四）细胞膜通透性改变（五）自溶酶缺少4.细菌产生耐药性的机制相同68亚历山大弗莱明69天然青霉素青霉素G（PenicillinG）第一个用于临床的抗生素，常用钠盐及钾盐【性质】水溶液不稳定（1）易被酸、碱、醇、重金属离子破坏，避免合用（2）水溶液易失效并产生致敏物，故用前配制70【体内过程】1、吸收：不耐酸，口服吸收少，需肌注或静滴；2、分布：主要分布于细胞外液，广泛分布，不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时脑脊液可达有效浓度；3、消除：不被代谢，几乎全部以原形从肾脏排泄，90%经肾小管分泌；t1/2=0.5h~1h普鲁卡因青霉素苄星青霉素71【抗菌谱】青霉素对敏感菌有强大的杀菌作用；1、G+球菌：链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2、G+杆菌：3、G-球菌：4、螺旋体：梅毒、钩端、回归热螺旋体等5、放线菌白喉、破伤风、炭疽、产气夹膜杆菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌金融飞摆摊破产难舍挪西72用于