1特种设备安装改造维修告知书(填写样本)

特种设备安装改造维修告知书施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称（加盖公章）告知书编号：详见“注”设备名称根据产品合格证填写型号（参数）根据产品合格证填写设备类别按《特种设备目录》填写设备品种按《特种设备目录》填写设备级别按制造许可等级填写制造编号根据产品合格证填写制造日期根据产品合格证填写单位内编号根据企业实际填写设备制造单位全称根据产品合格证填写制造许可证编号根据制造许可证填写设备地点××县（市、区）××镇（街道）××路××号安装改造维修日期按年月日填写施工开始日期施工单位全称填写承担施工工程的施工单位全称施工类别（在相应的类别打勾）安装□改造□维修□许可证编号根据安装改造维修许可证填写许可证有效期根据安装改造维修许可证填写联系人填写施工单位联系人电话填写施工单位联系人电话传真填写施工单位传真地址根据安装改造维修许可证填写组织机构代码填写代码证号使用单位全称填写设备使用（建设）单位全称，个人的填写负责人姓名法定代表人填写使用单位法人联系人填写使用单位联系人电话填写使用单位联系人电话地址根据使用单位的组织机构代码证填写，个人的填写设备所在地地址组织机构代码填写代码证号，个人的填写身份证号注：1.告知单按每台设备填写。2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。3.告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。