TnT在急性冠脉综合征中的应用

HighsensitiveTnT在急性冠脉综合征中的应用内容急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势内容急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。是当今心血管领域的研究热点之一正确及时诊段可逆转转危为安高死亡率贻误病情急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的分型急性冠脉综合症（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不稳定心绞痛（UA）心电图检测肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly心脏标志物检测的历史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase心肌梗死指南的演变•1979年:WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列3项中的2项：•典型症状(例如：胸痛)•心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK-MB)•典型的心电图表现(新的ST段改变)•心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白•2000年:ESC/ACC(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低(肌钙蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少下列一项：•典型症状(例如：胸痛)•典型的ECG表现(ST段,Q波)•心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69心肌梗死指南的演变•2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：•缺血症状•ECG改变•影像学证据•血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值Thygesen(2007).EuropeanHeartJournal28,2525哪个是更好的生化标记物？肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.2007ESCACSGuideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤较CKMB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTE－ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660ACS诊断过程中Troponins的使用（2007ESCACSGuideline）就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2高危低危非ST段抬高心梗不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660内容急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准肌钙蛋白的结构(Troponin)•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:•肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌•肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中•肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中心肌纤维KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式单一,而TroponinI有多种存在形式•TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢•降解在体内体外都可发生•TroponinT单体是TnT唯一的存在形式•TroponinI有多种存在形式:•自由的和复合形式•蛋白结合形式•复合的非肝磷脂形式•磷酰基形式各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准N-terminalCardiacSpecificRegionMostStableRegionC-terminal0102030405060708090100110120130140150160170180190200210aaPhosphorylationSer-23,Ser-24OxidizationCys-80,Cys-97HeparinInterferenceAccuTnIBindingRegions24-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91ArchitectandnewgenerationAxSYM41-49BayerUltraTnI27-40+87-91+41-4920cTnI检测标准化问题不同TnI形式对不同检测方法的反应各不相同020040060080010001200cTnIoxcTnIredCITICoxICredIToxITredTest1Test2Test3Test4Test5Test6Test7相对反应cTnIFormsWuAetal,ClinChem1998;44:1198-1208.Report05085(Ninetroponinassays)December2005，不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同Report06020,May2006，标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗由于cTnI检测方法多样,医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持。DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25:105-20;AppleFandWuA,ClinChem2001;47:377-379,.各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准•1818位可疑急性心肌梗死的患者纳入3个德国研究中心，通过生物标志物评估登记处•研究用肌钙蛋白I检测:SiemensTroponinIUltra•最终诊断:•不知道cTnI结果的情况下有2位独立心脏科医生裁定•基于所有临床，实验室和影像学发现•心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值，并且在入院后6小时内有20%的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高•本地应用的传统Tn检测:•RochecTnT第四代(分界值0.03ng/mL)和•SiemensDimensionRxLTnI(只用于诊断MI但不与敏感TnI检测做比较)敏感肌钙蛋白检测应用于急性心肌梗死的早期诊断NEJM,Volume361:868-877,2009.NEJM,Volume361:868-877,2009.评价敏感TnI检测的诊断价值(SiemenscTnI-Ultra)•在一项有5000人的独立研究Gutenberg心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04ng/mL。此值被作为诊断分界点。•值0.04ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多的即诊断AMI•统计分析:接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤研究目的与方法NEJM,Volume361:868-877,2009.入选人群包括各类ACS患者和非ACS胸痛患者22.7%的患者诊断AMI包括130位患者(7.2%)有ST段抬高16%7%13%64%STE-MINSTE-MIUnstableAnginaNoncoronarychestpainNEJM,Volume361:868-877,2009.传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏感肌钙蛋白敏感cTnI的AUC(0.95)比传统第四代TnT(0.76)在早期就诊者中高，且所有Tn的AUC都在较晚就诊患者中升高(0.96and0.81)NEJM,Volume361:868-877,2009.对于所有胸痛患者:传统肌钙蛋白T敏感性低于敏感肌钙蛋白0102030405060708090100SensSpecNPVPPVSiemensTnIUltraRocheTnTgen4Myoglobin注:所有患者的结果证实了敏感TnI检测(0.04ng/mL分界点)的较高敏感性(90.7%)和NPV(96.4%)&TnT第四代(10%CV分界点)证明有最高的特异性(97.2%)和PPV(88.8%)NEJM,Volume361:868-877,2009.0102030405060708090100SensSpecNPVPPVSiemensTnIUltraRocheTnTgen4Myoglobin注:与传统标志物相比敏感TnI检测(0.04ng/ml分界点)证实有最高的敏感性(84%)和NPV(94%)&TnT第四代(10%CV分界点)证实有最高的特异性(98%)和PPV(88.9%)对于早期胸痛患者:传统肌钙蛋白T,敏感性低于敏感肌钙蛋白NEJM,Volume361:868-877,2009.各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义AMI的Cutoff值（WHO）10％CV（ESC/ACC）99％的参考上限（ESC/ACC）97.5％的参考上限检测限无蛋白的样本0.500.060.040.030.010.00RocheElecsys®Gen4TnT每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且