珠海市职工生育保险异地待遇核查表

QR-YD-0034(20160516)珠海市职工生育保险异地待遇核查表参保人姓名身份证号参保人电话医疗机构（定点医疗机构或参保人填写）名称等级或相当等级三级二级一级当地医疗保险经办机构核实意见经核实上述医疗机构信息属实，该医疗机构属于我统筹区医疗/生育保险定点协议机构。盖章年月日备注：因我市生育保险待遇支付需要上述资料，烦请贵处协助确认。