医学科研选题和设计

医学科研选题与设计中南大学公共卫生学院谭红专教授人民卫生出版社2020/3/142主要内容选题：回答为什么做？做什么？来源要求设计：回答怎么做？研究方法的选择研究设计三原则研究对象的选择研究因素的确定结局变量的确定统计分析方法预期结果其它：时间，人力，经费，组织等2020/3/143第一节选题一、选题的来源自选：实际问题、研究兴趣招标：国家、企业、组织2020/3/144关注科研规划及资助的研究方向科研管理机构和各种科研基金会定期发布研究规划和指南，指明研究的方向和需要研究的问题。我国科技部、卫生部和地方科研管理机构的互联网网站都会定期公布各种科研计划或项目的招标指南，研究者可以从中找到政府关注的健康问题和计划资助的研究方向和研究项目。2020/3/145医学研究问题的类型l诊断问题（确定疾病类型和病因）l治疗和预防问题（选择安全有效的防治方法）l预后问题（判断和改善预后）l管理的问题2020/3/146（一）诊断的问题1、病因问题●随着人类社会的发展和自然环境的变化，新的未知疾病不断出现，准确识别和应对这些新的疾病常常需要进行病因的研究；●绝大多数慢性病，如原发性高血压、糖尿病等，均为环境和遗传共同作用的多病因疾病，病因和发病机制复杂和不明确,需要病因学的研究。2020/3/147●相当比例的患者并不具有医生或患者本人所熟知的特定疾病的表现形式，这是误诊或漏诊的常见原因。各种医学杂志经常发表一些具有不典型临床症状和体征的常见疾病病例报告，以分享实践经验，不断积累对疾病表现形式的更全面的认识。2、不典型临床表现的问题2020/3/1483、需要早期诊断方法的问题●早期发现疾病可以早期治疗，改善患者的预后，实验室检验技术和许多影像学的辅助诊断方法的快速发展，极大地拓展了人类认识疾病和健康问题的能力，并极大地提升了医生诊断疾病的能力，这些技术依然在不断进步，推动着疾病早期诊断的研究进展。2020/3/1494、需要制定新诊断标准的问题●在临床诊断疾病时，对正常和异常的划分往往是二元的，即有病或无病。但疾病的发展常常是渐变与突变、量变与质变相结合的过程，正常和异常之间常常缺少可明确感知的界限。因此，对疾病的诊断标准或诊断切点往往会具有不同程度的主观性。切点的确定曾经主要依据人群中相关生理指标的正态分布，但目前越来越多的诊断切点是依据观察指标与危害性结局之间的关系来确定的。2020/3/1410（二）疾病的预后1、疾病的自然史和临床过程的研究●一个疾病从发生、发展到出现结局的过程称为疾病的自然史。疾病的自然史可被划分为四个阶段，即生物学发病阶段(一般难于检出)、亚临床阶段(此阶段器官组织已经发生明显的解剖学变化，但尚未明显地影响生理功能，因此缺少临床症状和体征)、临床阶段(出现症状或生理功能指标出现异常变化)、结局发生阶段（出现并发症、死亡、疾病好转或痊愈）。2020/3/14112、影响预后的因素●疾病的预后受多种因素的影响，研究各种影响预后的因素及对预后的影响程度非常重要。对疾病的治疗就是通过改变可改变的预后因素，促进疾病的良性转归。●预后研究类似病因学研究，只是起点为已经患有疾病的人，而终点为疾病发展或接受治疗后出现的各种结局；而病因学研究起点为尚未患疾病的人群，终点为发生或未发生特定的疾病。2020/3/14123、疾病预后的预测模型和预测工具的研究●疾病预后的预测模型以数学模型为基础，根据患者所具有的临床特征和出现良性/不良结局的概率，建立预后影响因素与不良结局危险的定量关系，并将其转换成简单的危险记分或危险分层标准，以及便于理解的图表，作为临床实践中患者预后的定量判断工具，以此帮助临床医生进行治疗决策。如高胆固醇患者的危险分层，高血压患者的危险分层，心绞痛患者的危险分层和脑卒中复发的预测模型等等。这些疾病预后的预测模型和预测工具的研究在临床实践中有很高的应用价值。2020/3/1413（三）疾病的预防和治疗临床医学的治疗方法包括药物和非药物，后者又包括手术,理疗、生活方式调整和心理治疗等。治疗也可以分成病因治疗（如感染性疾病的抗生素治疗），解剖学治疗(去除或改变异常病变结构,如肿瘤手术切除和冠状动脉内搁放支架解决血管狭窄的问题），病理生理治疗(通过干预人体的代谢和生理过程纠正异常,如大多数降血压药物、调脂药物等）。2020/3/1414慢性病预防通常根据所关注的人群和预防的目标分为三级：●一级预防：是针对病因和危险因素的预防，预防的目标是减少发病的危险；●二级预防：关注已经具有某种严重疾病的人群，预防的目标是减少复发的危险、减少并发症和提高长期生存率；●三级预防：关注的是终末期患者，而预防的目标是延长生命，提高短期生存率。2020/3/14151、新的治疗方法的研究●包括对新的药物和仪器、器械装置等治疗方法的研究，如对新药或新仪器的临床阶段的评价或对已有的治疗药物和仪器的新的治疗功能的评价。●主要的研究方法是随机对照临床试验（RCT），评价的主要指标是药物和治疗仪器的安全性、有效性、等效性和非劣效性（和同功能现有治疗方法相比）。2020/3/14162、临床诊治指南的更新●新治疗方法的研究不断产生大量新的临床证据，不断更新疾病治疗的相关知识，促进了“临床疾病防治指南”在形式、内容和制定过程上的标准化、科学化和不断的更新。●临床指南应代表当前某类疾病诊断和治疗的最新认识，是临床实践的规范和指导性文件。一部好的临床指南不仅指导临床医生为患者选择当前最佳的治疗方案，同时也能让临床医生明确地了解哪些治疗方法尚需要进一步的研究。●目前已经有系统的研究方法作为指南更新过程的科学支撑。2020/3/14173、疾病临床指南的实施研究●在更新的诊治指南和实际应用之间普遍存在差距。影响更新的治疗方法和治疗理念在临床实践中应用的因素很多，包括患者的依从性、医生对新治疗方法的知晓程度、信任程度和实施程度，社会保障程度和是否有医疗质量的监督系统，这些问题催生了一个新的治疗研究领域，即实施研究（lmplementationstudy）。●实施研究的主要研究内容是评价临床指南在临床实践中的应用状况和影响因素，建立规范治疗的评价指标体系（performancemeasure。2020/3/14184、新的治疗方法在真实的临床实践中的评价研究●主要是大规模的疾病注册研究，通过持续大量的收集在常规临床实践接受治疗的患者信息和进行随访，了解一些治疗方法在“真实世界”（realworld）的效果、不良反应和影响治疗效果的因素，也被称为疗效比较研究（comparablestudy）或真实世界研究（realworldstudy）。这些注册研究可为RCT研究提供补充，可对已经上市后的药物进行持续的监测。2020/3/14195、药物流行病学和药物基因组学研究●药物流行病学以研究人群中某种药的药效和安全性的变异及影响因素为主要目标。药物基因组学主要研究遗传基因变异与药物代谢和药物效果的关联，希望能通过高通量的基因芯片识别对药物具有不同反应的个体，促进更有针对性的治疗。药物流行病学和药物基因组学研究进展正在不断挑战以RCT结果指导的同一化的临床治疗策略，并将促进个体化治疗领域的开拓和发展。2020/3/1420（四）管理的问题管理问题的研究包括现况的诊断，原因分析及管理措施的评价；对科学管理，提高管理水平有重要意义。管理研究的方法主要是流行病学的方法，即管理流行病学研究的范畴。2020/3/1421构建医学研究问题–必需有打破砂锅问到底的精神如：一名胸外科医师在做手术的肺癌患者中发现许多人伴有严重的骨质疏松，他的连续的问题包括：肺癌患者为什么会合并严重的骨质疏松呢？骨质疏松与体内哪些物质的代谢密切相关？哪些因素与骨的主要成分钙的代谢异常有关？最后他确定的研究问题是维生素D的缺乏是否与发生肺癌的危险有关联。通过检索研究文献，这位医生发现这的确是一个非常值得进一步研究的问题。2020/3/1422构建临床研究问题的PICOT方法PICOT方法于1995年提出，提供了临床研究问题构建时的逻辑框架或思路，当要提出一个研究问题时，特别是治疗方法相关的研究问题，可以按照PICOT的思路加以充实和完善。2020/3/1423●P(Patientpopulationofinterest):代表需要研究的对象人群，或代表与研究对象相关的问题；●I(Interventionorissueofinterest):代表对研究人群将采用的治疗干预措施或与观察的指标相关的问题；●C(Comparisonwithanotherintervention/issue):代表对照组和将给予的治疗措施或观察的指标；●O(Outcomeofinterest)：代表与结局指标和相关的问题；●T(Timeframe)：代表时间，即拟开展的研究观察时间和其他相关的时间安排；2020/3/1424二、选题的要求●可行性●重要性●创新性●符合伦理道德2020/3/1425医学研究问题选题的FINER标准●F(Feasible):可行性●I(Interest):研究者本人的科学兴趣●N(Novel):创新性●E(Ethical):符合伦理标准●R(Relevant):与现有知识、临床策略和将来研究的关联性2020/3/1426选题的创新性创新性是指研究问题和采用的研究方法具有原创性、独特性和首创性，但在医学临床实践工作中提出的研究问题不一定是新的问题，也往往不是从未有人研究过的问题，在方法学上大部分需要参考标准化的研究设计，但任何研究问题都应当是尚无明确答案的问题，或已经有明确的阶段性答案，需要发展和完善。研究结果应能增加新的知识或信息。2020/3/1427第二节医学科研设计研究方法的选择研究设计三原则研究对象的选择研究因素的确定结局变量的确定统计分析方法预期结果其它：时间，人力，经费，组织等2020/3/1428一、研究方法的选择实验性研究：动物实验，细胞实验，分子实验，临床实验，现场实验，社区实验；观察性研究：主要是流行病学的方法，包括描述和分析，还有一些社会学研究方法；二次研究：系统综述，Meta分析。2020/3/1429二、研究设计三原则对照的原则：医学研究中，没有对照就难有结果；随机的原则：包括随机选择和随机分组。随机选择是确保研究对象的代表性的主要手段，而代表性是研究结果真实性的前提；而随机分组时确保可比性的手段；可重复性：要有符合统计学要求的样本量。2020/3/1430（一）设立对照组1、实验性研究1.1随机对照（randomizedcontrol）指将研究对象按不同的随机分配方法（见下）分成试验组与对照组，试验组给予新的治疗措施，对照组给予原有的治疗措施或标准疗法或安慰剂等。2020/3/1431研究对象（病人）实验组（干预）结局-结局-结局+对照组结局+2020/3/14321.2自身对照（selfcontrol）与交叉对照（cross-overcontrol）自身对照与交叉对照均为随机对照的特殊方式。自身对照：可在口腔、眼、皮肤等科室进行。随机自身对照，仅针对可引起机体产生两个以上且较对称部位病变的疾病。交叉对照：适用于一些慢性经过、病情短期变化不大的疾病，如高血压、冠心病和支气管哮喘等非根治性治疗。2020/3/14332、交叉设计时间方向组1组2组1组2洗脱期2020/3/14341.3非随机对照（nonrandomcontrol）指研究对象未能随机分配的对照（组）。常见方式有两种：①按医生或患者的意愿分配：将愿意接受新疗法的患者列入试验组，不愿的列入对照组；或者将病情适合于新疗法的列入试验组，其余的为对照组；②为方便计，研究者临时指定或患者随便进入任一组。此类研究偏倚较大。2020/3/14351.4历史对照（historicalcontrol）在临床试验中仅设试验组，而将以往治疗的一组同种疾病患者作为对照组进行比较。历史对照比较方便，可以缩小研究样本，节省人力物力，但偏倚往往大，弊病多，大多不可取。202