西藏建行补充医疗保险管理办法

关于印发《中国建设银行西藏区分行补充医疗保险管理办法（试行）》的通知分行各部门、各直管支行、各地区分行：经分行薪酬管理委员会及职代会讨论研究通过，现将《中国建设银行西藏区分行补充医疗保险管理办法（试行）》印发。并将相关事项通知如下：一、根据我行实际并借鉴其他同业经验，我行补充医疗保险由中国人寿保险股份有限公司西藏自治区分公司（以下称人寿保险公司）以商业保险的方式实施。二、参保人员门诊费用以投保人寿保险公司收益性商业保险实现，并建立个人账户。此类保险合同由分行人力资源部统一签订，集中管理。缴费期内若有离职者，分行停止为其缴费，离职者可个人自行续费，也可终止此项保险。三、参保人员重大疾病及意外伤害等团体补充医疗保险由人寿保险公司全程负责。参保人员出险时，应及时通知人寿保险公司服务协调人，以便协助治疗及提高理赔时效。医疗费用凭证传递按以下方式进行：1、拉萨辖区各分支机构和退休、内退参保人员应将理赔资料直接交予人寿保险公司。2、各地区分行应设置专管人员，由专管人员统一收集医疗凭证和资料，定期转交或邮寄至人寿保险公司。3、成都退休、内退人员医疗费用凭证、资料由成都办事处负责收集后由分行人力资源部提交保险公司。四、请各行、部组织所属员工认真学习补充医疗保险办法和实施方案，掌握了解参保险种和理赔流程，以便在出险时能够及时获取自己应得的权益。二0一一年五月十六日中国建设银行西藏区分行补充医疗保险管理办法（试行）第一章总则第一条为保障我行员工合理的医疗待遇水平，根据《中国建设银行建立补充医疗保险的指导意见》和《拉萨市城镇职工基本医疗保险实施办法》等有关规定，结合我行实际，特制定本办法。第二条建立补充医疗保险的目的：通过建立补充医疗保险，在员工享受社会基本医疗保险和社会大额医疗保险的基础上，对个人负担的医疗费用给予适当补助，以保障员工合理的基本医疗需求。第三条建立补充医疗保险的原则：补充医疗保险与本行经营状况和经济承受能力相适应；补充医疗保险与现行的基本医疗保险政策配套衔接，合理确定补助范围和标准；统筹兼顾、区别对待；考虑年龄、性别等因素，对员工个人负担的医疗费用给予适当补助；补充医疗保险实行“以收定支，收支平衡”，不建个人账户，体现互助共济，风险共担的精神。第二章适用范围和对象第四条建行西藏区分行所辖各分支机构及所辖分支行（以下简称各单位），在参加基本医疗保险的前提下，为员工建立补充医疗保险。第五条适用对象：已参加基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的建行西藏区分行所辖各分支机构的劳动合同制员工、内退、病休人员和退休（职）人员。第三章补充医疗保险基金归集和使用第六条补充医疗保险基金由单位缴纳，个人不缴纳；单位缴纳由分行按不高于当年工资总额的4%的比例计提，具体比例由分行薪酬管理委员会确定。第七条基金及其利息实行集中使用，单独建账，单独管理；专户存储，专款专用，结余转下年度使用。第八条补充医疗保险补助按照西藏自治区（拉萨市）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准确定。第九条补充医疗保险基金补助的范围为参保人员符合基本医疗保险规定且由个人负担的下列医疗费用：（一）在定点医疗机构发生的住院医疗费；（二）在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的严重慢性疾病门诊治疗费；（三）门诊包干医疗费；（四）在非定点医疗机构发生的急诊住院费；（五）因公外出、探亲期间、在出差地、探亲地县级以上定点医疗机构发生的住院医疗费；（六）异地交流（借调）人员在县级以上定点医疗机构发生的住院医疗费。第十条下列医疗费用不属于补充医疗保险基金补助范围：（一）超出拉萨市基本医疗保险药品目录范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准发生的；（二）在非定点医疗机构发生的；（三）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害发生的；（四）因本人吸毒、打架、斗殴或者因其他违法行为造成伤害发生的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗发生的；（六）工伤发生的；（七）按照国家和拉萨市规定应由个人自费的；（八）应由基本医疗保险支付医疗费用的；（九）在国（境）外治疗发生的。第十一条补充医疗保险基金重点用于个人医疗负担较重的在职员工、退休人员的医疗费补助，不得变相用于职工其他方面的开支。第四章补充医疗保险待遇第十二条参加补充医疗保险后，享受的补充医疗保险待遇包括：因意外伤害造成的门诊费用、符合基本医疗保险规定的住院医疗费用、符合基本医疗保险规定的重特大疾病和符合基本医疗保险规定的门诊特殊病种及意外伤害保险和交通意外伤害保险；女性员工的特定疾病等。第十三条参保人员门诊费按以下标准执行：年龄在35岁（含）以下的，每年2000元；年龄在36—45岁（含）的，每年3000元；年龄在46—55岁（含）的，每年4000元；年龄在56岁（含）以上的，每年5000元。第十四条参保人员当年发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，扣除基本医疗保险统筹支付金额后，补充医疗保险按照人均2万元的标准进行赔付，对以下医疗费用按以下标准予以补助：（一）在一个医疗保险结算年度内，补助的范围为基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下个人支付的医疗费用和医保中心投保的大额医疗保险最高支付限额以下个人支付的医疗费用，在扣除职工基本医疗基金统筹支付及个人自费部分后，其余由保险公司进行补偿。（二）对超过医保中心投保的大额医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，除去在当地职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（22万元）后，减去个人自费部分，其余由保险公司补偿，在一个年度内最高可拿到22万元。第十五条参保人员因患门诊特殊病种的，当年发生的符合基本医疗保险规定的严重慢性疾病门诊医疗费用，扣除基本医疗保险基金支付金额和全额自费部分后，由补充医疗保险基金予以补助；统筹不予核定和支付的门诊医疗费用，补充医疗保险基金不予补助。第十六条女性员工的特定疾病保障，如原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌和子宫肉瘤六种疾病中的任何一种或者多种。（乳腺癌）第十七条在册人员其门诊费用待遇从参保当月开始享受，新入行员工其门诊费用待遇从次年开始办理；当年因各种原因解除劳动关系的员工，其门诊费用待遇从解除劳动关系次年停止。在册人员其补充医疗保险待遇从参保当月开始享受，新入行员工其补充医疗保险待遇从起薪之月享受；当年因各种原因解除劳动关系的员工，其补充医疗保险待遇从解除劳动关系之日起停止。第五章组织实施第十八条分行人力资源部负责补充医疗保险政策的制定、执行、解释、宣传和指导；负责补充医疗保险方案的制定和组织实施；负责基金的管理和使用；负责做好与财务会计部、商业保险单位协调沟通工作；负责做好全行退休、内退人员的政策宣传及医疗费用凭证的收集、审核工作；负责相关医疗费用指出的审核；报告调剂基金收支情况，当补充医疗保险基金出现入不敷出情况时，会同财务会计部研究提出处理意见，报薪酬管理委员会审定。第十九条分行财务会计部负责补充医疗保险基金账户管理；负责补充医疗保险基金的提取、支付、核算；负责建立参保人员医疗保险台账，按月（按季）（向薪酬管理委员会？）报告补充医疗保险基金收支情况，协助人力资源部做好政策宣传解释工作。第二十条成都办事处负责做好成都退休、内退人员的政策宣传及医疗费用凭证的收集和报送工作。第二十一条任何单位和个人不得挤占、截留、挪用、侵吞补充医疗保险基金，财会、审计、监察、工会等部门负责加强对基金使用的监督。第六章附则第二十二条补充医疗保险基金的会计年度为一个自然年度。第二十三条本办法由建行西藏区分行负责解释，未尽事宜由建行西藏区分行负责修订和完善。第二十四条本办法自下发之日起执行。