中医医院眼科诊疗方案(2012版)

112中医医院眼科诊疗方案（2012版）聚星障聚星障是因外感风邪，挟热化火，致黑睛上始生细小星翳，或为串珠、树枝、地图样，同时伴有涩疼、畏光、流泪、视力下降的眼病。相当于西医学的单疱病毒性角膜炎和其它病毒性角膜炎。一、诊断1.中医证候诊断风热犯目：以黑睛骤生细小星翳、抱轮微红的眼症及全身症状为要点。肝火炽盛：以黑睛生翳、扩大加深、呈树枝状或地图状等眼症及口苦咽干、舌脉（舌红苔黄，脉弦数）为要点。湿热蕴蒸：以黑睛生翳如地图状，或黑睛深层圆盘状混浊之眼症为要点。阴虚邪留：以黑睛生翳日久，病情不重，时愈时发，迁延不愈之眼症为要点。2．西医疾病诊断标准①结膜睫状充血或混合充血，角膜浸润：轻者仅为点状或星状，进而连成串珠或形如树枝，如连缀成片形如地图状。②轻症者患眼仅有干涩不适，重者则有畏光，刺痛流泪，视物模糊严重或反复发作者，视力下降及至失明。③角膜荧光素染色阳性。④病变区角膜知觉减退。二、治疗方案（一）、辨证选择口服中药或中成药1风热犯目症状：黑睛骤生星翳，抱轮红赤，羞明隐涩，发热恶寒，咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风散热。方剂：银翘散。银花15ｇ、连翘12ｇ、桔梗12ｇ、薄荷6ｇ、竹叶6ｇ、甘草6ｇ、荆芥12ｇ、豆岐12ｇ、牛蒡子12ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：银翘散。1132肝火炽盛：星翳渐次扩大加深，白睛混赤，胞睑红肿，羞明流泪，头痛溲赤，口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火。例方：龙胆泻肝汤。龙胆草12ｇ、生地12ｇ、当归12ｇ、柴胡12ｇ、木通12ｇ、泽泻12ｇ、车前子15ｇ、栀子12ｇ、黄芩10ｇ、生甘草6ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：龙胆泻肝丸。3湿热蕴蒸：黑睛星翳，反复发作，缠绵不愈，头重胸闷，溲黄便溏，口粘，舌红苔黄腻，脉濡。治法：化湿清热。例方：三仁汤。杏仁12ｇ、薏苡仁15ｇ、白蔻仁12ｇ、滑石15ｇ、厚朴12ｇ、木通12ｇ、夏枯草15ｇ。每日1剂，水煎服。4阴虚邪留：病情日久，迁延不愈，星翳疏散，抱轮微红，眼内干涩不适，舌红少津，脉细或数。治法：滋阴散邪。例方：加减地黄丸。生地15ｇ、熟地12ｇ、牛膝12ｇ、当归12ｇ、枳壳12ｇ、杏仁9ｇ、羌活12ｇ、防风9ｇ。每日1剂，水煎服。（二）其他疗法1针灸疗法可选用睛明、四白、丝竹空、合谷等穴，视病情酌用补泻手法治疗。2外治法：（1）、滴眼药水：病毒灵眼药水、硫酸软骨素滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液。（2）、散瞳药物：复方托吡卡胺滴眼液。（3）、湿热敷：金银花、连翘、蒲公英、大青叶各10克水煎后湿热敷，每日2－3次。3、预防与调护：避免感冒发烧及过度疲劳等是预防本病的重要措施之一。黑睛呈现点状、树枝状、地图状等病变者，禁用糖皮质激素。患者宜饮食清淡而富有营养，忌食辛辣等刺激性食品。三、疗效评价1治愈：黑睛星翳消失，荧光素染色阴性，症状消失。2好转：黑睛星翳减少或缩小，荧光素染色阳性。畏光刺痛，红赤流泪等症状减轻。1143未愈：黑睛星翳无变化或加重，荧光素染色阳性，症状无改善。四、难点分析1、诊治现状：我院面向农村，患者大多对眼病预防与调护知识欠缺，常贻误病机，造成永久性视力损害，同时单纯中医汤剂口服对病灶扩大加深者疗效欠理想，这些都严重阻碍着中医治疗的推进，且极不利于患者生活质量的提高。2、前瞻性研究：鉴于以上情况我科实行了聚星障诊疗方案优化，参考祖国医学理论及聚星障发病特点及其病因病机，特别在其中加入预防与调护相关内容，增强此方案的实用性及理论指导价值，同时加入外治法内容，形成具有特色的诊治方案。经临床验证2011中医中药治疗率：97.1％；特色疗法使用率：94.3％；治愈率：97.1％。效果显著。瞳神紧小瞳神紧小是因邪热灼伤或外伤等原因伤及黄仁以致展缩失灵，瞳神缩小，神水混浊，视力下降的眼病。相当于西医学的前部色素膜炎（即虹膜睫状体炎）。一、诊断1.中医证候诊断肝经风热：辩证以轻度抱轮红赤、瞳神稍有缩小等眼症及舌脉（舌苔薄黄，脉浮数）为要点。肝胆火炽：以发病时眼部症状急重，视力下降，白睛混赤，神水混浊，瞳神缩小且展缩失灵等主要眼症以及全身症状（口苦咽干、大便秘结等）等为要点。风湿夹热：以发病较缓，病情缠绵，且易反复，眼珠及眉棱骨胀痛之眼症及肢节肿胀、酸楚疼痛等症状为要点。虚火上炎：以病势缓，眼症时轻时重及全身症状（失眠烦热、口燥咽干等）和舌脉（舌红少苔，脉细数）为要点。2、西医疾病诊断①、症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊。②、体征：睫状充血或混合性充血、KP、前房闪辉、前房细胞、虹膜改变、瞳孔改变、晶状体改变、玻璃体及眼后段改变。115治疗方案（一）、辨证选择口服中药或中成药1肝经风热：起病较急，瞳神紧小，眼珠坠痛，视物模糊，羞明流泪，抱轮红赤，神水混浊，黄仁晦暗，纹理不清，全身症可见头痛发热，口干舌红，脉浮数。治法：祛风清热。方药及剂量：新制柴连汤加减。柴胡12～15ｇ、黄连12～15ｇ、黄芩12～15ｇ、赤芍12～15ｇ、蔓荆子12～15ｇ、栀子12～15ｇ、荆芥12～15ｇ、防风12～15ｇ、龙胆草12～15ｇ、甘草4～6ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：荆防冲剂。2肝胆火炽：瞳神甚小，珠痛拒按，痛连眉棱，抱轮红甚，神水混浊，黑睛之后或见灰色沉着物，舌红苔黄，脉弦数。治法：清泻肝胆方药及剂量：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12～15ｇ、生地12～15ｇ、当归12～15ｇ、柴胡12～15ｇ、木通12～15ｇ、泽泻12～15ｇ、车前子12～15ｇ、栀子12～15ｇ、黄芩10～15ｇ、生甘草4～6ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：龙胆泻肝丸。3风湿夹热：瞳神紧小，抱轮红赤持久不退或反复发作，黑睛后有灰色沉着物，神水浑浊，常伴有头重胸闷，骨节酸楚，舌苔黄腻，脉滑数。治法：祛风除湿清热。方药及剂量：抑阳酒连散加减。独活12～15ｇ、生地12～15ｇ、黄柏12～15ｇ、防己12～15ｇ、知母12～15ｇ、蔓荆子12～15ｇ、前胡12～15ｇ、生草4～6ｇ、防风12～15ｇ、栀子12～15ｇ、黄芩12～15ｇ、寒水石12～15ｇ、羌活12～15ｇ、白芷12～15ｇ、黄连12～15ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：九味羌活丸。4虚火上炎：病势较缓或病至后期，眼干涩不适，视物昏花，赤痛时轻时重，反复发作，瞳神多见干缺不园。口舌生疮，心烦失眠，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火方药及剂量：知柏地黄丸加减。知母12～15ｇ、黄柏12～15ｇ、生地12～15ｇ、山116萸12～15ｇ、山药12～15ｇ、茯苓12～15ｇ、泽泻12～15ｇ、丹皮12～15ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：知柏地黄丸、杞菊地黄丸。（二）其他疗法1使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，对于急性严重的患者可给予1％～2％阿托品眼膏治疗1～3天后再改用复方托吡卡胺滴眼液。可酌用消炎眼药水点眼。2必要时服用糖皮质激素药物，如强的松；以及非甾体类消炎药，如消炎痛或阿司匹林片剂等。如有结核可行抗结核治疗，有梅毒行驱梅治疗等。3预防与调护：全力防止瞳神后粘连，减少或减轻并发症的发生。应用糖皮质激素药物的时间不宜过长，以避免并发症的发生。注意原发病的治疗。避免辛燥之物的刺激，保持大便通畅。三、疗效评价1治愈：眼部病变消退，畏光疼痛流泪等症状消除。2好转：眼部病变减轻，畏光疼痛流泪症状减轻。3未愈：畏光疼痛流泪及眼部病变无变化或加重。四、难点分析1、诊治现状：瞳神紧小患者大多临床症状明显、痛苦显著，且常合并全身疾病，因此在治疗方面仅仅依靠中医或西医治疗患者病程较长，不能及时缓解痛苦，且疗效欠理想，常易复发，给患者生活及学习带来严重困扰，病情反复发作更会影响视力，不利于患者生活质量的提高。2、前瞻性研究：鉴于以上情况我科实行了瞳神紧小诊疗方案优化，针对性的制定了中西医结合治疗方案，并取得了良好的效果。发挥中医药在瞳神紧小治疗上缩短病程、减少复发及其简、便、廉的特色优势，同时吸取西医在其治疗上缓解痛苦迅速的优点，形成具有特色的诊治方案。经临床验证2011年中医中药治疗率：100％；特色疗法使用率：91.7％；治愈率：95.8％。效果显著。117绿风内障绿风内障是因暴怒忿郁，气郁化火，风火痰浊上攻，或脾胃虚寒，饮邪上泛，致黑睛气色混浊，瞳神散大不收，黑睛呈隐隐绿色，伴有同侧偏头痛及眼球剧烈的疼痛，视力急剧下降的眼病。相当于西医学的闭角型青光眼急性发作期。一、诊断1.中医证候诊断肝胆火炽，风火攻目：以发病急重，视力锐减，目珠胀硬，眼压升高之眼症及头痛如劈等全身症状为要点。痰火动风，上阴清窍：眼症皆备，更以动辄眩晕、呕吐痰涎及舌脉（舌红苔黄、脉弦滑）为要点。肝郁气滞，气火上逆：以眼症突发、急重及胸闷嗳气等症为要点。2西医疾病诊断①症状：发病急骤，视力锐减，头眼剧烈疼痛，恶心呕吐。②体征：结膜混合充血，角膜混浊、水肿，呈哈气状，前房浅，房角关闭，瞳孔散大，光反射迟钝，眼压升高可至6.7～10.7kpa（50～80mmHg）。二、治疗方案（一）、辨证选择口服中药或中成药1肝胆火炽，风火攻目：发病急剧，头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，连及目眶，视力急降，抱轮红赤或白睛混赤浮肿，黑睛呈雾状混浊，瞳神散大，瞳内呈淡绿色，眼珠变硬，甚至胀硬如石，全身症状有恶心呕吐，或恶寒发热，溲赤便结，舌红苔黄，脉弦数等。治法：清热泻火，凉肝熄风。方药及剂量：绿风羚羊饮。黑参12～15ｇ，防风12～15ｇ，茯苓12～15ｇ，知母12～15ｇ，黄芩12～15ｇ，细辛3ｇ，桔梗12～15ｇ，山羊角15～30ｇ，车前子12～15ｇ，大黄6～9ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：龙胆泻肝丸。（作为围手术期术前治疗）2痰火动风，上阴清窍：起病急骤，头眼剧痛诸症与肝胆火炽者同。常伴身热面赤，118动辄眩晕，恶心呕吐，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数等症。治法：降火逐痰，平肝熄风。例方：将军定痛丸。黄芩12～15ｇ，瓜篓根12～15ｇ，当归12～15ｇ，红花6～10ｇ，穿山甲12～15ｇ，大黄6～9ｇ，桃仁6～9ｇ，甘草4～6ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：天麻钩藤饮。3肝郁气滞，气火上逆：眼部主症具备，全身尚有情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦，舌红苔黄，脉弦数等。治法：清热疏肝，降逆和胃。例方：丹栀逍遥散。柴胡12～15ｇ，当归12～15ｇ，白芍12～15ｇ，茯苓12～15ｇ，白术12～15ｇ，甘草4～6ｇ，薄荷6～10ｇ，生姜3～6ｇ，丹皮12～15ｇ，栀子12～15ｇ。每日1剂，水煎服。中成药：丹栀逍遥散。（二）其他疗法1针灸疗法①体针：可取晴明、攒竹、瞳子骱、阳白、四白、太阳、风池、翳明、合谷、外关等穴，针刺治疗。②耳针：可取耳尖、目、眼等穴埋耳针或压王不留行子治疗。2急救治疗：①点滴缩瞳剂：常用1—2%毛果芸香碱滴眼液，每15分钟1次，待眼压下降或瞳孔大小恢复，可维持每日3－4次缩瞳。②激素类：白睛混赤、神水混浊者可全身或局部应用糖皮质激素制剂。③高渗脱水剂：可选用甘露醇、山梨醇及甘油等，如用20%甘露醇溶液1—1.5g/kg*d静脉快速滴注。3预防与调护：预防情志过激及情志抑郁，减少诱发因素；术后坚持复查治疗。4手术疗法眼压下降后，可做抗青光眼手术。三、围手术期中医诊疗方案术前：1.耳部穴位敷贴：肝穴、肾穴、眼穴，通过经络刺激通窍明目。1192.中药：肝郁气滞，气火上逆治则：清热疏肝，降逆和胃方药：丹栀逍遥散肝胆火炽，风火攻目治则：清热泻火，凉肝息风方药：绿风羚羊饮痰火动风，上攻清窍治则：降火逐痰，平肝熄风方药：将军定痛丸3.调护：保持心情舒畅，避免情绪波动，生活有规律，少用目力，不要暴饮暴食，戒除烟酒；要注意保持大便通畅，使内火有下导之机；饮食宜清淡，少食辛辣厚味，避免酿成脾胃湿热。手术：小梁切除术，周边虹膜切开术，睫状体冷凝术。术后：1.耳部穴位敷贴：肝穴、肾穴、眼穴，通过经络刺激通窍明目。（1）无并发症患者继续予以术前中医治疗。（2）手术后的病理变化以气滞血瘀和气血虚弱为主。这一瘀滞和肝热反应表现为前房炎症反应，重者则有前膜形成。利用中药除风清热凉血泻肝辅以疏肝理气，能加快眼部血液和房水循环，促进炎症消退，渗出物以及膜的吸收。中药凉血清热泻肝汤处方如下：当