建筑工程高处坠落隐患专项治理检查表

第1页共5页建筑工程高处坠落隐患专项治理检查表（一）工程名称：施工单位：序号类别检查重点检查记录检查意见复查结果1安全技术措施施工单位是否制定预防高处坠落事故的安全技术措施2高处作业危险源施工单位是否辨识并明确了施工各阶段高处坠落的危险源施工单位是否明确并制定了安全防护措施施工单位是否明确了安全责任人3安全知识教育及安全技术交底施工单位是否对作业人员进行了高处作业安全知识教育施工单位是否对作业人员进行了高处作业安全技术交底4高处作业人员持证并体检合格上岗情况高处作业人员是否持证上岗高处作业人员是否经体检合格后上岗5安全防护设施验收情况高处作业前，项目负责人是否组织对安全防护设施进行了验收检查单位：检查人（签字）：检查时间：被检查人（签字）：第2页共5页建筑工程高处坠落隐患专项治理检查表（二）工程名称：施工单位：序号类别检查重点检查记录检查意见复查结果6安全防护设施的定型化、工具化情况安全防护设施是否做到定型化、工具化7安全防护设施及脚手架工程所使用的钢管、扣件和安全网的合格证及现场随机抽检情况告钢管、扣件和安全网是否有出厂合格证钢管、扣件和安全网是否经现场随机取样送检并取得了合格检测报告8施工升降机是否编制了安拆施工方案是否经验收合格签字后使用各种限位是否灵敏可靠楼层门是否采取了防止人员和物料坠落措施严禁轿厢内乘人、载物超载的管控工作是否有效落实检查单位：检查人（签字）：检查时间：被检查人（签字）：第3页共5页建筑工程高处坠落隐患专项治理检查表（三）工程名称：施工单位：序号类别检查重点检查记录检查意见复查结果9移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台是否按相关规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用10落地式和悬挑式脚手架脚手架是否按规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用作业层脚手架的脚手板是否铺设严密脚手架外侧是否采用密目式安全网做全封闭密目式安全网是否可靠固定的架体上作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm是否完全封闭11电梯井防护施工单位对电梯井门是否按定型化、工具化的要求进行设计制作电梯井内不超过10m是否设置一道安全平网安装拆卸电梯井内安全平网时，作业人员是否按规定佩戴了安全带12屋面施工的临边防护施工单位进行屋面施工时，屋面周围是否设置符合要求的防护栏杆检查单位：检查人（签字）：检查时间：被检查人（签字）：第4页共5页建筑工程高处坠落隐患专项治理检查表（四）工程名称：施工单位：序号类别检查重点检查记录检查意见复查结果13附着式升降脚手架是否按相关规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用每提升一次，项目负责人是否组织了验收是否设置了安全可靠的防倾覆、防坠落装置每一作业层架体外侧是否设置了符合要求的防护栏杆和挡脚板升降时，是否设专人对脚手架作业区域进行监护14模板工程是否按相关规定编制施工方案高是否经验收合格签字后作业检查单位：检查人（签字）：检查时间：被检查人（签字）：第5页共5页建筑工程高处坠落隐患专项治理检查表（五）工程名称：施工单位：序号类别检查重点检查记录检查意见复查结果15吊篮是否按相关规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用悬挂机构是否具有足够的强度和刚度单独设置的安全绳是否牢靠安全锁是否定期标定外墙施工时禁止采用吊绳或吊板的管控工作是否有效落实16塔吊安装拆卸是否制定了专项施工方案和生产安全事故应急救援预案安装、拆卸单位是否有资质特种作业人员是否有特种作业操作资格证书投入使用前是否组织相关单位进行了检测和验收检查单位：检查人（签字）：检查时间：被检查人（签字）：