乡村医生妇科合理用药培训

妇产科常见疾病合理用药龙泉驿区妇幼保健院妇产科：闫少甫主治医师妇科感染性疾病外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）•也称外阴阴道念珠菌病，曾称霉菌性外阴阴道炎，念珠菌性阴道炎•病原菌：假丝酵母菌（80%-90%病原体为白假丝酵母菌，10%-20%为光滑假丝酵母菌）临床表现•外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。•部分患者阴道分泌物增多，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。若为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，另可见外阴水肿，常伴有抓痕。诊断•症状•化验：10%KOH湿片上，显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及菌丝分类•为利于治疗及比较治疗效果，目前将外阴阴道假丝酵母菌病分为单纯性VVC及复杂性VVC。•每年发作≥4次者称为复发性假丝酵母菌病（RVVC）。•鉴别要点单纯性VVC复杂性VVC发生频率散发或非经常发作复发或经常发作临床表现轻到中度重度真菌种类白假丝酵母菌非白假丝酵母菌宿主情况免疫功能正常免疫力低下或应用免疫抑制剂或糖尿病、妊娠治疗效果好欠佳治疗单纯性VVC局部治疗用量频次疗程硝酸咪康唑栓（首选）200mg400mg每晚7天3天克霉唑栓（次选）500mg一次单次制霉菌素栓10万U每晚14天治疗单纯性VVC口服治疗用量频次疗程氟康唑150mg顿服单次伊曲康唑200mg或200mg每日一次每日两次3~5天1天•对单纯性VVC选择以上局部用药或全身用药疗效相似，一般用药后2-3日症状减轻或消失，有效率80%-90%。•复杂性VVC：选择的药物基本同单纯性VVC，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间。RVVC的治疗妊娠合并VVC的治疗•禁用口服治疗•可用局部治疗：可选用制霉菌素栓、克霉唑栓及硝酸咪康唑栓，7日疗法效果较好。••（村级医生不宜直接治疗该类病人）注意滴虫性阴道炎（TV）•病原体：阴道毛滴虫•为性传播疾病，潜伏期4~28天。•性伴侣需同时治疗临床表现•25%~50%感染初期无症状•主要症状：阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。•分泌物特点：黄绿色、泡沫状、稀薄脓性，有臭味。诊断•典型症状•化验：阴道分泌物中找到滴虫（可确诊）治疗全身用药（口服）用量频次疗程MDZ2g或400mg顿服2次/天单次7天替硝唑2g或500mg顿服2次/天单次7天•上述治疗方案为2003年WHO性传播疾病诊治指南中对初次治疗者的推荐治疗方案•女性患者口服药物的治愈率为82%-89%，若•性伴侣同时治疗，治愈率达95%。注意事项•甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间及停药72小时内禁止饮酒。•哺乳期用药不宜哺乳。局部用药（不推荐）：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。局部用药有效率≤50%。甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7日。•性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。治疗方案同女性全身治疗方案。妊娠合并TV的治疗•是否应用甲硝唑有争议•甲硝唑2g顿服或400mg2次/天，共7天。（早孕期禁用）•应用甲硝唑时要取得孕妇及家属的知情同意（书面形式最好）。••（村级医生不宜直接治疗该类病人）注意细菌性阴道病（BV）•细菌性阴道病(BV)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。•多发生在性活跃期妇女。10%-40%患者无临床症状。临床表现•主要表现：阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。•分泌物特点：呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴道粘膜无充血的炎症表现。诊断•下列4项中有3项阳性•1．匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。•2．阴道pH值4.5•3．胺臭味试•4．线索细胞治疗•选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。•甲硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物，但对支原体效果差。治疗方式药物名称用量频次疗程口服甲硝唑400mg或2g2~3次/天顿服7天单次克林霉素300mg2次/天7天局部治疗（阴道塞药、涂药）2%克林霉素软膏5g1次/晚7天甲硝唑泡腾片200mg1次/晚7天妊娠合并BV的治疗•本病与妊娠不良结局如绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产等有关。•任何有症状的BV孕妇和无症状的高危孕妇（有胎膜早破、早产史）均需治疗。•由于本病在妊娠期有合并上生殖道感染的可能，多选择口服用药。•甲硝唑：200mg3次/天，连服7天。或克林霉素300mg2次/天，连服7天。（村级医生不宜直接治疗该类病人）注意口服避孕药物•计划生育是我国的一项基本国策。•避孕是计划生育的重要组成部分，是指采用科学手段使妇女暂时不受孕，主要控制生殖的3个主要环节：1.抑制卵子与精子的产生；2.阻止卵子与精子的结合；3.使子宫环境不利于精子获能、生存或不适宜受精卵着床或发育。•理想的避孕方法，应符合简单、有效、简便、实用、经济的原则，对性生活或性生理无不良影响，为男女双方均能接受及乐意持久使用。•目前常用的女性避孕方法有宫内节育器、药物避孕及外用避孕等。而药物避孕中又以女用药物为主。•男性避孕在我国常用的主要是阴茎套。口服避孕药物•现在所用女用避孕药的主要成分是雌激素与孕激素。避孕机理•抑制排卵•改变宫颈粘液性状•改变子宫内膜形态与功能•改变输卵管的功能口服避孕药的禁忌证1.严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用，如原发性血压、冠心病、静脉血栓等。雌激素有促凝功能，心肌梗死及静脉血栓发生率增高。2.急慢性肝炎及肾炎。3.急性肿瘤及癌前病变。4.内分泌疾病:如糖尿病、甲亢等。5.哺乳期6.年龄35岁的吸烟妇女服用避孕药会增加心血管疾病的发病率，不宜长期服用。严重吸烟者不宜服用。7.精神病长期服药。8.有严重偏头痛，反复发作。副反应及处理•类早孕反应：多见于服药初期10%的妇女。•一般不需特殊处理，症状严重者应考虑更换制剂或停药改用其它措施。•阴道不规则出血：多数发生在漏服药物后，少数未漏服也会发生。•处理：按时服药。•轻微的点滴出血可不予处理可自止。流血偏多者每晚在服药的同时加服雌激素，直至停药。若流血似月经量或已近月经期，则停止服药，作为一次月经来潮。于月经第5天开始服下周期的药或更换药物。•闭经：发生率1%~2%，多见于月经不规则妇女。•原有月经不规则的妇女使用避孕药应谨慎。•停药后月经不来潮应除外妊娠，停药7天后可继续用药；若连续停经3个月，需停药观察。•体重变化：避孕药中第一代及第二代孕激素具有雄激素活性，个别妇女服药后食欲亢进，体重增加。也可能是由于雌激素使体内水钠潴留所致。•处理：更换含第三代孕激素的口服避孕药。•皮肤问题：极少数妇女出现面部淡褐色色素沉着，停药后多数妇女能逐步恢复。•第三代口服避孕药能改善原有的皮肤痤疮。•其它：个别妇女服药后出现头痛、复视、乳房胀痛等，可对症处理，必要时停药作进一步检查。药物相互作用•肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、扑痫酮、利福平、甲丙氨酯、氯氮平等可加速甾体药物的代谢；•长期口服广谱抗生素可降低避孕药中雌激素的血药浓度：减少肠道菌丛抑制肠道中雌激素结合物的水解，妨碍雌激素的肠道重吸收和肠肝循环。•雌激素类可降低双香豆类的抗凝血作用。•避孕药可使三环类抗抑郁药代谢减慢。常用口服避孕药•短效•口服避孕片（膜）0号：使用方法•短效口服避孕药：短效0号、1号、2号，于月经周期第5天开始，每晚1片，连服22天，待下次月经周期第5天再开始下个月的服药。•若正确服用，有效率接近100%。•长效口服避孕药：有两种服药方法。•第一种方法：月经来潮第5天服第1片，5天后加服1片，以后按第1次服药日期每月服1片。•第二种方法：月经来潮第5天服第1片，第25天服第2片，以后每隔28天服1片。•有效率96%~98%。•但复方长效口服药激素含量多，副反应较大，如类早孕反应、月经不调等。•探亲避孕药：服用时间不受经期限制，适于短期探亲的夫妇。•探亲前1天或当天中午起服1片，以后每晚服1片，至少连服10~14天。•53号避孕片（非孕激素制剂）于第1次性交后立即服1片，次晨加服1片，以后每天1片，每月不少于12片。如探亲结束还未服完12片，则需每日服1片，直至服完12片。•探亲避孕药的避孕效果可靠，有效率达98%以上。