1-总论肾小球疾病概述

泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统的组成和功能组成：肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经。功能：生成和排泄尿液。图1、肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经组成肾脏的主要结构：图2、肾脏剖面图2正常人有两个肾脏、每个肾脏约100万个肾单位组成。正常肾脏肾小球肾小体肾小囊肾单位曲部近端肾小管肾小管直部降支薄壁段细段髓襻升支厚壁段直部远端肾小管曲部肾单位组成肾单位组成正常人每分钟心排血量约为5L,肾血流量约为1L—1.2L，相当于心输出量的20—25%，经肾小球滤出的滤液（原尿）约120ml/分。肾脏血流肾小球滤过屏障肾小球滤过功能：是代谢产物排泄的主要方式。GFR主要取决于肾小球毛细血管和肾小囊中静水压、胶体渗透压、滤过面积、毛细血管超滤分数。肾小管重吸收和分泌功能：肾脏具有调节体内水和渗透压以及调节电解质酸碱平衡作用。肾脏内分泌功能：血管活性激素：肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽类。非血管活性激素：1一羟化酶、促红细胞生长素。为机体部分内分泌激素的降解场所：胰岛素、胃泌素、胰高血糖素作为肾外激素的靶器官：甲状旁腺素、抗利尿激素、降钙素。肾脏的生理功能•致肾内血管收缩。•收缩肾小球入球及出球小动脉。•致肾血流量重新分布。•刺激小管Na+、H+交换。•刺激肾间质NH4+的生成及分泌。血管紧张素II对肾脏的作用肾素-血管紧张素系统（RAS）血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素III收缩血管醛固酮外周阻力血容量血压血压（肾小球旁器）肾素转换酶（肺肾）氨基肽酶肾小球旁器是一组与肾素分泌、调节作用有关的细胞群肾小球旁器球旁细胞致密斑球外系膜细胞肾脏疾病诊查•病史、体格检查、实验室检查•肾脏疾病的评估估计疾病的病程仔细的尿液检查•24h尿蛋白定量持续超过150mg称为蛋白尿。•若24h尿蛋白超过3.5g/1.73体表面积或50mg/Kg称•为大量蛋白尿。•假性蛋白尿：尿液中混有血、脓或阴道分泌物。蛋白尿蛋白尿原因为四种1、功能性蛋白尿：是良性过程，高热、剧烈运动、急性疾病、充血性心衰、直立性蛋白尿。一般尿蛋白1g/d。2、肾小球性蛋白尿：选择性、非选择性。3、肾小管性蛋白尿：当小管间质疾病或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出。尿蛋白定量2g/d。4、溢出性蛋白尿血尿•镜下血尿：RBC3个/HP或Addis计数50/12h、10万/1h•肉眼血尿：尿中含血量1ml/L。血尿原因泌尿系统疾病：最常见。如肾小球肾炎、泌尿系结核、感染、结石、肿瘤、血管异常、畸形、损伤等。全身性疾病：血液病、感染性疾病、心血管疾病、结缔组织病。邻近器官疾病波及本系统：如前列腺炎、阑尾炎、盆腔炎、直肠癌、宫颈癌等。功能性血尿：运动后血尿、肾下垂、游走肾。药物与化学因素：如磺胺类、水杨酸类及抗凝药物、汞剂、甘露醇、CTX等。血尿来源的鉴别尿三杯试验初段：尿道疾病终末：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺全程：肾脏、输尿管或膀胱出血相差显微镜观察尿红细胞形态鉴别肾小球原性血尿（异形红细胞）非肾小球原性血尿（均一红细胞）管型形成必备条件：蛋白质性质尿液的酸碱度蛋白质的量尿量管型尿白细胞管型:活动性肾盂肾炎。红细胞管型:肾小球肾炎急性活动期。上皮细胞管型：见于肾小管急性炎症或坏死。脂肪管型:见于肾病综合征。蜡样管型:慢性肾炎晚期、肾功能衰竭。白细胞尿：＞5个/HP或＞40万/1h或100万/12h脓尿：蜕变的白细胞假阴性：当尿为低比重或碱性时，尿中白细胞可被溶解假阳性：尿标本被污染时临床意义：尿路感染，肾结核，急性肾炎，SLE（活动期）邻近器官特别是生殖系统器官感染性疾病菌尿影响因素：抗菌药物、大量饮水、尿PH变化和细菌变异等因素，阳性可诊断泌尿感染。白细胞尿、脓尿和菌尿肾小球功能测定：内生肌酐清除率，血浆肌酐和血尿素氮肾小管功能测定：酚红排泄试验：近端肾小管分泌功能浓缩稀释试验：远端肾小管功能尿渗透压测定（比重）：远端肾小管重收水分的功能肾血流量测定：对氨马尿酸清除率反映肾血浆流量血、尿β2微球蛋白肾功能试验影像学检查1、超声显像4、磁共振成像2、静脉尿路造影5、肾血管造影3、CT6、放射性核素肾活检原发、继发、遗传性肾脏疾病、急性肾衰、移植肾泌尿系统疾病常见综合征•1、肾病综合征2、肾炎综合征：血尿、蛋白尿及高血压按病程：急性肾炎综合征1年急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征1年3、无症状性尿检异常：包括单纯性血尿和/或无症状性蛋白及不能解释的脓尿（白细胞尿）4、急性及急进性肾衰竭综合征：GFR↓在几天内——急性肾衰竭（ARF）GFR↓在几周内——急进性肾衰竭（RPRF）5、慢性肾衰竭综合征：GFR↓至少3～6个月，甚至数年，双肾缩小、贫血、高磷、低钙血症、肾性骨病。病史+症状+体征+辅助检查+特殊检查诊断要求尽力能做出•病因诊断•部位诊断•功能诊断•病理诊断泌尿系统疾病的诊断肾小球疾病概述肾小球疾病•原发性：占大多数，多数病因不清等•继发性：SLE、过敏性紫癜、DM等•遗传性：Alport综合征（遗传性肾炎、遗传性进行性肾炎、家族性肾炎）等原发性肾小球疾病分类一、原发性肾小球疾病的临床型（一）急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis)。（二）急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis)(三）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis)(四）隐匿性肾小球肾炎[无症状性血尿或（和）蛋白尿,latentglomerulonephritis](五）肾病综合征（nephroticsyndrome)二、原发性肾小球病的病理分型依据世界卫生组织（WHO)1982年制订的肾小球病病理学分类标准：（一）微小病变性肾病(minimalchangenephropathy)（二）局灶性节段性肾小球肾炎(focalsegmentallesions)（三）弥漫性肾小球肾炎(diffuseglomerulonephritis)1、膜性肾病（membranousnephropathy)2、增生性肾炎（proliferativeglomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)系膜毛细血管性肾炎（mesangialcapillaryglomerulonephritis)致密（sclerosingglomerulonephritis)(四）未分类的肾小球肾炎（unclassifiedglomerulonephritis)沉积物性肾小球肾炎（densedepositglomerulonephritis)新月体性肾小球肾炎（crescenticglomerulonephritis)3、硬化性肾小球肾炎发病机制免疫反应（一）体液免疫反应致病的两种途径：1、循环免疫复合物沉积：某些外源性抗原内源性抗原→抗体→循环免疫复合物（CIC）→可沉积在肾小球引起炎症（系膜区和内皮下）2、原位免疫复合物形成：肾小球中某些固有抗原或种植抗原→抗体→Ag-Ab结合→原位免疫复合物、导致炎症（上皮下的免疫复合物为原位免疫复合物）（二）细胞免疫1、微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但患者淋巴细胞培养可释放血管通透性因子。2、急进性肾炎早期肾小球内常可发现较多的淋巴细胞。3、肾炎动物模型提供了细胞免疫证据。故细胞免疫可能在某些类型肾炎发病机制中起重要作用，但细胞免疫是否直接诱发肾炎，一直未得到肯定回答。炎症反应免疫反应→炎症细胞→炎症介质→肾小球损害（一）炎症细胞：以往：中性粒细胞、单核细胞及血小板近来：肾小球固有细胞:系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞炎症介质影响肾小球血流动力学及肾小球毛细血管通透性:前列腺素类：PG（如：PGE2、PGI2、血栓素A2、白三烯）血小板活化因子（PAF）、一氧化氮、TNF-影响循环炎症细胞的趋化、粘附及活化PG类PAF活性氧白介素（IL-I、IL-8）骨调素（OPN）巨噬细胞趋化蛋白（MCP-1）影响肾脏固有细胞的活化和增殖前列腺素类（PGE2、PGI2等）、PAF、NO、IL—1、IL—6、TGF—β、TNF—α参与肾小管损伤和间质纤维化：血小板衍生生长β因子（PDGF）、TGF-β、成纤维细胞生长因子（bFGF）、IL-1、TNF-α等影响凝血与纤溶系统：前列腺素类、凝血及纤溶系统因子等直接损伤肾脏细胞：活性氧、NO、TNF—α等非免疫因素1、高血压：高血压导致肾小球高灌注，肾内毛细血管内压↑→加速肾小球硬化。2、蛋白尿：蛋白尿↑→巨噬细胞趋化蛋（MCP—1）、OPN等粘附分子表达↑→肾间质炎细胞浸润及细胞外基质积聚增加→促进肾小管及间质纤维化。3、高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生、继而发生肾小球硬化。动物实验证实“三高”现象高滤过：肾小球滤过率增高高灌注：血浆流量增高高跨膜压：毛细血管跨膜压增高肾病综合征（大量蛋白尿）、糖尿病肾病（持续高血糖）、肾功能不全时蛋白质及磷摄入过多→三高→硬化临床表现蛋白尿正常人原尿中蛋白成分：主要为小分子蛋白质（如β2-MG、溶菌酶），白蛋白及各种球蛋白很少正常人24h尿蛋白定量：＜150mg/24h定性：阴性蛋白尿：＞150mg/24h定性：阳性大量蛋白尿：＞3.5g/24h肾小球滤过屏障孔径屏障：内皮窗孔径最大（70-100nm），上皮细胞足突间的裂孔最小40nm电荷屏障：涎蛋白，硫酸肝素→带负电荷新鲜离心尿沉渣镜检红细胞超过3个为镜下血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。血尿血尿定位：肾小球源性血尿常为无痛性全程性尿。判断血尿来源方法：1、新鲜尿相差显微镜检查。2、尿红细胞容积分布曲线。肾小球源血尿产生的主要因：1、基底膜断裂。2、肾小管内受不同渗透压和PH影响。肾性水肿基本病理改变为水钠潴留，分两大类：1、肾病性水肿：•长期、大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆胶体渗透压液体从血管内渗入组织间隙水肿•有效血容量刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性ADH分泌加重水钠潴留水肿•原发于肾内因素：肾小球血流量及GFR远端肾小管对钠的回吸收水肿2、肾炎性水肿：•GFR球管失衡肾小球滤过分数（GFR/肾血浆流量）水钠潴留•毛细血管通透性、BP水肿持续并加重。肾小球病发生高血压机制：•钠、水潴留（容量依赖性高血压）•肾素分泌（肾素依赖性高血压）•肾实质损害、肾内降压物质分泌减少高血压肾功能损害•急性肾衰（ARF）•慢性肾衰（CRF）