《医保医师培训教材》目录和正文

济宁市基本医疗保险医保医师资格培训教材济宁市社会保险事业局二O一四年十一月前言2011年起，我市对100多家医保定点医院建立了执业医师信息库，实施了执业医师医保服务管理制度。按照省厅要求，要在全市范围内建立医疗保险执业医师（简称医保医师）信用档案制度，这是我市根据国家和省有关要求，为进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨采取的管理举措。一、建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理的目的和意义目前，我市登记注册的执业医师9000余名。这些医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。各医疗机构的执业（助理）医师，经过医保知识培训和考核合格的，签署服务协议后成为医保医师。医疗保险经办机构通过建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对医保医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范医保医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。二、建立医保医师信息库的范围和要求医保医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在我市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务，经过医疗保险经办机构的培训和考试，并签署了服务协议的执业医师（包括乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。医疗保险经办机构为每一个医保医师建立ID码，纳入医保医师信息管理系统；定点医院将医保医师在为我市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医疗保险经办机构对医保医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传医保医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医疗保险经办机构将不予结算相关费用。三、实施医保医师医保服务管理的相关内容首先，医疗保险经办机构将对医保医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室医保医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的医保医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。四、医保医师医保服务管理的奖惩措施对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的医保医师及其所在定点医院，医疗保险经办机构将在一定范围内给予鼓励和表扬。对于经查实存在医保违规行为的医保医师，医疗保险经办机构可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规情况通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的处理；三是对严重违规的医保医师，医疗保险经办机构将根据有关规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，医保医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医疗保险经办机构将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。五、医疗保险经办机构进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施医疗保险经办机构十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。主要从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是建立医保医师信息库，加快推进规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医疗保险监管办法，为医疗保险监督检查提供有力的依据；三是充分发挥医保网络系统的功能，建立了上监控系统；四是积极与相关部门配合，实行联合稽查，加大对浪费医保基金行为的打击力度；五是研究医保医师医保诚信管理，鼓励医保医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医疗保险经办机构还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。定点医院中的医保医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于医保医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的医保医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参与医保医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。济宁市社会保险事业局2014年11月21日—1—目录“两证一卡”的核验……………………………………………3用药管理………………………………………………………4一、医疗保险用药范围………………………………………4二、处方管理规定……………………………………………7诊疗项目与支付管理…………………………………………8一、医疗保险不予支付的范围……………………………8二、医疗保险支付部分费用的项目…………………………10住院和门诊医疗保险政策……………………………………14一、住院………………………………………………………14二、门诊………………………………………………………17医保医师管理有关政策………………………………………18《社会保险法》有关条文……………………………………19定点医疗机构名单……………………………………………20一、市直医疗保险综合定点医疗机构名单…………………20二、市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单……………21—2—三、市直医疗保险门诊定点医疗机构名单…………………23四、城区“一证通”定点医疗机构名单……………………23五、城区“一卡通”定点医疗机构名单……………………24《关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知》（济社保发〔2013〕32号）……………………………26《关于做好全市医保医师资格考试工作有关问题的通知》（济人社字〔2013〕110号）……………………………43《关于进一步加强特殊疾病门诊治疗管理服务工作的通知》（济人社发〔2013〕28号）……………………………47《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》（济政发[2014]21号）…………………………………69—3—“两证一卡”的核验所谓“两证”是指医疗保险证和特殊疾病医疗证，“一卡”是指社会保障卡。目前我市正在逐步向全体参保人员发放社会保障卡，在一段时间内将会存在医疗保险证和社会保障卡同时使用的情况。“两证一卡”是代表参保人员参保身份的就医凭证，参保人员就医时定点医疗机构必须对其进行有效核查。“两证一卡”管理的成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡。参保人员在我市定点医疗机构就医，应当出示其医保证（或社保卡；特殊疾病患者就医时应出示特殊疾病医疗证）。定点医疗机构医保医师及相关工作人员应当对参保人员的“证卡”进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。经治医保医师应当按照卫生行政部门门（急）诊病历书写规定，在门诊病历上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签字（章）。用药处方和检查单与门诊病历记录必须相符。同时，经治医保医师还应认真查阅门诊病历的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签字（章）。—4—定点医疗机构工作人员和经治医保医师发现“两证一卡”或门诊病历有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属医保经办机构。定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。用药管理为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，对各种药物的报销支付范围进行了明确说明，各位医保医师在临床医疗服务过程中应认真执行。一、医保用药范围（一）药品目录各级各类医保定点医疗机构应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为两档：一是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%的费用，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；二是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%的费用，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。—5—在《药品目录》“备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保不予支付。具体限定如下：1、标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。2、标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。3、标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险或生育保险基金支付范围。4、标注为“限***和工伤保险”的，是指符合“***”情况下发生医疗费可由医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。5、标注有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。6、西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿童使—6—用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，限定在儿童使用时支付。（二）用药原则医保医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药、同类药品叠加使用的为不合理用药行为。（三）不纳入医保用药范围的药品1、主要起营养滋补作用的药品；2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；6、规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。（四）医保不支付的中药饮片及药材单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、—7—花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、