癌症的止痛治疗

规范化疼痛处理GoodPainManagement癌症的止痛治疗2疼痛是癌症病人的常见症状，据WHO估计30%-60%的肿瘤患者存在不同程度的疼痛，约25%的患者最终在疼痛中死去。对癌症病人而言，疼痛常常被示为肿瘤复发、病情进展或治疗无效、频临死亡的信号，是令病人产生心理障碍、焦虑、压抑、无助、失去自尊、悔疚、愤怒，甚至自杀的主要原因。引言3控制疼痛的意义“悬壶济世，拯救含灵之苦”，解救患者痛苦，提高其生存质量，是医者的职责。改善患者心理、行为状态，增强患者对后续治疗的自信心和诊疗的依从性。控制疼痛是肿瘤综合治疗的一部分，控制癌痛得能够提高了病人的生存质量、增强病人战胜病魔的信心，而且往往可以延长病人生存期。WHO将肿瘤的预防、早期诊断、治愈肿瘤、控制癌痛并列为肿瘤防治的四项重点规划。4控制癌痛的常用方法控制肿瘤手术、放疗、化疗、内分泌治疗等止痛药物治疗三阶梯止痛治疗非常规止痛术经皮神经电刺激、神经阻滞治疗、硬膜外神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞、外周神经切断术、脊髓前侧柱切断术心理-行为治疗暗示、音乐、脱敏、声光中医中药、针炙、气功5药物止痛的种类非甾体类药物阿斯匹林、扑热息痛、萘普生麻醉性止痛药强阿片类：吗啡、酚太尼弱阿片类：可待因、右旋丙氧酚辅助性止痛药抗焦虑药、抗癫痫药、骨膦、皮质类固醇激素、高乌甲素WHO三阶梯止痛7一、规范化癌痛治疗目标按照WHO及其他权威协会推荐的疼痛处理原则，规范化癌痛治疗的目标是：1、早期、持续、有效地消除癌症疼痛；2、限制药物的不良反应；3、对疼痛治疗带来的心理、经济负担降到最低；4、最大限度地提高患者的生活质量。8二、疼痛评估倾听与相信患者的主诉仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史等评估每次疼痛发生、治疗效果及转归9疼痛常用的评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度疼痛明显，要求服用止痛剂重度疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位10三、WHO三阶梯治疗原则原则1-----口服给药：–口服给药简单、经济、实用、可靠，便于长期用药，避免创伤性给药途径。–WHO三阶梯止痛原则经过二十余年的实践证实“口服给药”优于其它途径给药。11原则2------按时给药有规律地按时给药，可以有效止痛，显著降低药物依赖性。所谓按时给药，就是下一个剂量应在前一个剂量药效消失前给予，使病人持续处于“无痛状态”，而不是“必要时”或疼痛明显时才给药。过量镇痛疼痛12原则3----按阶梯给药–根据疼痛的程度和止痛效果，止痛药由弱到强，逐级增加，不可以无计划给药和随意处方搭配–要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应。–注意个体对各阶梯药物的禁忌症13第一阶梯：非甾体类阿斯匹林、扑热息痛、萘普生第二阶梯：弱阿片类可待因、右旋丙氧酚第三阶梯：强阿片类：吗啡、酚太尼14原则4----用药个体化–药物的选择：要考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理–根据疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量15MemorialSloan-KetteringCancerCenter100例患者24小时吗啡需求量24小时需求量（mg)例数5-9934100-19919200-29913300-69917900-199942000-500017992119000135165116应用阿片类药应进行剂量滴定–剂量从小到大，个体化选择初始剂量–即释吗啡处理突发痛–每24小时调整剂量一次–尽可能提高单次剂量，而不是增加给要次数17控释吗啡滴定方案：–第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h–第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量总固定量分2次口服，即q12h解救量＝当日总固定量的10%–依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2–吗啡即释片血浆浓度峰值时间为1.87小时,吗啡控释片血浆浓度峰值时间为3.34小时18四、给药方式医嘱内容：止痛药+辅助用药+爆发痛用药+预防不良反应用药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛临时医嘱处理爆发痛19五、止痛疗效判断标准方法一：优-----疼痛消失良-----疼痛显著减轻好转---疼痛有所减轻差-----疼痛无明显减轻方法二：疼痛减轻度=(用药前疼痛分值-用药后疼痛分值)/用药前疼痛分值X100%20%----------无效20%-60%-----有效61%-90%-----显效91%-100%----缓解六、吗啡在癌痛治疗中的应用21阿片是罂粟果实浆汁的干燥物阿片中含有20多种生物碱中，吗啡是其中最重要的一个19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为治疗各种疾病“万能剂”罂粟221805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯23吗啡药效是生阿片的10倍吗啡24全球医用吗啡的消耗趋势25吗啡优点1、仅口服吗啡可以使90-70%的癌痛得到有效缓解。2、吗啡选择性地缓解疼痛，对病人意识状态、触觉、听觉无影响3、可以缓解患者因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安等不愉快情绪4、止痛效果无封顶效应，可以缓解多种重度疼痛5、口服、肌注、静脉、直肠等多种方式给药，满足不同患者需求6、吗啡控释片血药浓度稳定，镇痛作用突出，成瘾性低。7、副作用明确，只要掌握好适应症用药比较安全，并有特效解救药26八、疼痛类型与治疗选择疼痛类型疼痛程度药物治疗骨、软组织痛轻中度非阿片类重度阿片+非阿片内脏痛轻度非阿片重度阿片+非阿片神经压迫痛阿片+皮质类固醇传入神经痛阿片+抗惊厥药阿片+抗抑郁药颅内高压皮质类固醇肌肉痉挛肌松剂27九、阿片类剂量换算药物等效剂量吗啡针剂:吗啡口服1:3吗啡口服:可待因口服1:6.5吗啡口服:羟考酮口服1:0.5芬太尼贴剂2.5mg/hq72h=50mg口服吗啡剂量/d28吗啡不良反应及处理1、便秘发生率90-100%处理:多饮水、高纤维素食物+缓泻剂2、恶心、呕吐发生率30%处理：胃复安/维生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡处理：掌握剂量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留处理：避免使用镇静剂/盐酸特拉唑嗪/热敷/导尿29吗啡不良反应及处理5、吗啡中毒临床表现:昏睡、呼吸减慢/潮式呼吸、瞳孔缩小、心动过缓、血压下降、皮肤湿冷————休克、心跳骤停处理：⋻停用吗啡，大剂量误食者冼胃；⋻纳络酮0.4mg+NS10mL缓慢静注，严重者2-3分钟重复，直到恢复自主呼吸。⋻必要时气管切开