泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析

泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所流行病学全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元尿路感染为社区感染的第2～3位原因尿路感染占医院感染的35%-45％，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因医院获得性尿感约50%-80％系留置导尿管或其它装置所致流行病学是普通人群常见的感染性疾病，每年影响20％20-56岁的女性；大约有40-50％的女性在其一生中至少发生一次UTI；留置尿管者复发率高，发作间隔短，60天大约有25%的急性膀胱炎可发展为RUTIs75%在第1次感染2年内有复发。尿路感染分类（一）感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或散发反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿尿路感染分类（二）女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染及男性尿路感染(ComplicatedUrinaryTractInfection)反复发作性尿路感染(RecurrentUrinaryTractInfection)无症状菌尿微生物学一项ARESCstudy:10个欧洲国家2003–2006年间UTIs的细菌耐药监测结果（n=3018）GianCarloSchitoa,etal.InternationalJofAntimicrobAgents(2009)其它12.2%变形杆菌3.3%肺炎克雷白菌3.4%葡萄球菌属3.5%肠球菌3.8%大肠埃希菌73.8%我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）65.111.97.65.162.582.452.24010203040506070E.coliEnterococcussppKlebsiellasppProteussppOtherEnterobacteriaceaeStrepococcussppPseudomonassppFWang,etal.ChinJInfectChemother2010;10:325-334.Percentage%2363isolates，2009.1.1-2009.12.31我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）25.248.716.514.99.72.68.85.88.5601020304050E.coliEnterococcussppP.aeruginosaK.penumoniaeStaphylococcussppFemaleMaleYXiao,etal.ChinJAntibio2010;35:633-638;639-S5Female,12845isolates;male,8624isolates.Year2008Percentage%7992株大肠埃希菌的耐药性分析0.60.22.47.44.154.310.16.536.910.485.816.59826.498.442.47156.174020406080100ImipenemCefoperazone/SulbactamPiperacillin/TazobactamAmikacinCefepimeCefaximeCefuroximeCephazolinCiprofloxacinSMZ-TMPESBL(-)ESBL(+)Resistance%FWang,etal.ChinJInfectChemother2010;10:325-334.抗菌治疗一般原则治疗指征：是否有尿感，而非有无症状治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断，根据尿感的不同类型予不同的治疗治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；疗程传统疗法：7－14日•短程疗法–单剂疗法–3日疗法•长程疗法：4-6周•预防性治疗方案疗效判断：症状消失，尿WBC恢复正常，尿培养转阴尿路感染经验抗菌治疗推荐宜选药物可选药物急性非复杂性下尿路感染呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星急性非复杂性上尿路感染氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦头孢唑啉、头孢呋辛、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢唑肟、厄他培南、多立培南反复发作性尿路感染发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染复杂性尿路感染环丙沙星等FQNS，哌拉西林/氨苄西林+庆大霉素，头孢噻肟头孢他啶，氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦无症状菌尿症学龄前儿童、孕妇阿莫西林、头孢菌素尿道侵袭性操作SMZ/TMP2片单剂肾周脓肿MSSA：苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉；MRSA：万古霉素WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sMedicalPublishingHouseChina,2012病例1患者，女性，60岁。因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊，既往史有慢性胆囊炎，胆石症史5年，余无殊。诊为“急性下尿路感染”，予以中段尿培养检查，并左氧氟沙星0.2gpobid治疗。尿培养报告为“大肠埃希菌，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药”。患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿常规好转后停药，停药3天后再次复发问1.复发原因？2.进一步诊治？病例1-续细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效？其他原因？复杂因素再次清洁中段尿培养：阴性B超：左肾小结石治疗头孢克洛0.5tidpo,症状体征好转，总疗程3周。泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注病例1-续讨论单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素病例2患者，男，72岁因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。患者于13年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。第一次发作并治疗11个月前复查膀胱镜，术后30h出现高热(体温＞39℃)、尿频、尿急。血常规:白细胞27.2×109/L，中性粒细胞:0.928;尿常规:尿蛋白(+)，白细胞:13～15/HP。头孢曲松2g/dIV×2d，无效;改为依替米星200mg/dIV×3d+左氧氟沙星PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2周后停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续第二次发作并治疗继第一次左氧氟沙星2周后停药，尿沉渣镜检示白细胞25～30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦3gbidIV，2d后体温正常;维持治疗2周，复查尿培养2次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375mgtid和磷霉素1gtid，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服2个月，停药。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续第三次发作并治疗停药1周后，无诱因再次高热(体温＞39℃)，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。给予哌拉西林/他唑巴坦4.5gtidIV，24h后热退，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出院。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续第4-8次发作并治疗出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1～2周，停药1周左右，最短一次3d即复发，共7次，住院5次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续CT病程中曾行CT检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。3个月后复查CT示:膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比3个月前CT，右肾上极低灌注区消失周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续最终诊治门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星0.5gqd;配伍磷霉素1gtid;疗程6个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查3次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察6个月，未再复发，临床治愈。周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310病例2-续本例患者诊断明确，为RUTI，13年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作(膀胱镜检查)引起其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药因疗程不足，致患者多次再发。此外，患者肾脏CT检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的2周为主，也是其发展为RUTI的重要因素。反复发作性尿路感染的治疗RUTI的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及(女性)性生活后预防。大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌急性发作的治疗方案为:大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20%的，应作为首选;磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类。其他抗生素如β-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。反复发作性尿路感染的预防预防：适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发≥2次或全年再发≥3次，及5岁以下儿童存在膀胱、输尿管3～4度反流者用药方案为复方新诺明240mg睡前服、环丙沙星125mg睡前服、头孢克洛250mg睡前服等。疗程6-12个月。与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献2006～2010年门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2周以上未治愈，86例入选。除外严重感染和妇科感染疾病中段尿细菌培养阳性者30例(34.9%)。以大肠埃希菌为主，共24例;粪肠球菌3例;肺炎克雷白3例;合并支原体感染5例。彩色超声波检查肾结石5例，肾盂积水8例。膀胱镜检查3例，1例膀胱癌手术后，2例有肠腺增生简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2分期治疗方法治疗期:抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4周。巩固期:抗生素减量使用，如每日3次减为每日2次，维持尿常规正常4周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。维持期:抗生素减为每晚1次，维持治疗3个月，如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。观察期:停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析3尿路感染治疗疗效判定治愈:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上。有效:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，3～10/HP。无效:治疗期、巩固期、维持期或观察期(半年内)出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10/HP简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127反复发作性尿路感染的