干眼症

干眼症常见症状干涩痒烧灼感异物感刺痛感阵发性视物模糊（晨起）迎风流泪双眼、慢性工作一天以后或长期看书看电脑后加重干眼定义干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称(如干眼症、干眼病及干眼综合征等)均统一称为干眼。角膜泪膜脂质层粘蛋白层水液层asuperficialoilylayer表面脂质层：meibomianglands睑板腺amiddleaqueouslayer中间水液层:mainandaccessorylacrimalglands主副泪腺adeepmucinlayer深层粘蛋白层：conjunctivalgobletcells结膜杯状细胞角膜泪膜Inadditiontolubricatingthesurfaceofthecorneaandconjunctiva,tearsproduceasmoothopticalsurface,provideoxygenandothernutrients,andcontainimmunoglobulins,lysozyme,andlactoferrin.Aberrationsinthetearfilmresultfromavarietyofdiseases(eg,dryeye)泪膜除了对角膜表面起润滑作用外，还使得角膜更加光滑，为角膜供氧及营养物质，还含有免疫球蛋白，溶菌酶，乳铁蛋白。各种各样的泪膜疾病，比如干眼症，会引起相差而使视觉质量下降。Thelacrimalglandsaresmallanddonotfunctionfullyuntilapproximately6weeksafterbirth.Thisexplainswhynewborninfantsdonotproducetearswhencrying.大约出生后6周前泪腺小而无功能，新生儿哭而无泪！Theductsfromtheorbitalportionrunthroughandjointheductsofthepalpebrallobe.Therefore,removalofordamagetothepalpebralportionoftheglandcanseriouslyreducesecretionfromtheentiregland.Thisisthereasonthatbiopsyofthelacrimalglandisgenerallyperformedontheorbitallobe.泪腺的眶部导管穿过并加入到眼睑部导管开口于上睑穹隆部。眼睑部泪腺的损伤会严重降低泪液分泌，因此泪腺活检一般取自眶部泪腺。Aqueouslacrimalsecretionhastraditionallybeendividedintobasallow-levelsecretionandreflexsecretion.Previously,itwasarguedthattheaccessoryglandsprovidedbasaltearsecretionandthelacrimalglandwasresponsibleforreflextearing.However,recentevidencesuggeststhatalltearingmaybereflex.Thetearfilmcompositionisasfollows:•Gobletcellswithintheconjunctivaprovidetheinnerlayerofthetearfilmbysecretingmucin,whichallowsforevendistributionofthetearfilmovertheocularsurface.•Themainandaccessorylacrimalglandsecretionsformtheintermediateaqueouslayerofthetearfilm.•Meibomianglandsproducetheoilyouterlayerofthetearfilm,whichreducestheevaporationoftheunderlyingaqueouslayer.泪液的分泌，传统分为基础的低水平分泌和反射性分泌，以往认为主泪腺负责反射性分泌（流泪），副泪腺负责基础泪液分泌（泪膜）。但是现在的观点认为，所有的泪液分泌都是神经反射性的。结膜杯状细胞分泌的粘蛋白组成了泪膜内层，负责泪膜在角膜表面均匀展开主泪腺和副泪腺共同分泌中间的水液层睑板腺分泌的脂质层位于泪膜最外层，防止其下水液层的增发我国的发病率约在21％～30％危险因素老龄女性高海拔糖尿病翼状胬肉空气污染眼药水滥用使用视屏终端角膜屈光手术过敏性眼病和部分全身性疾病等。病因分类•水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起，如Sjo9ren综合征水液缺乏型干眼症•脂质层质或量的异常而引起，如睑板腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端综合征、眼睑缺损或异常引起蒸发增加等蒸发过强型干眼•为眼表上皮细胞受损而引起，如药物毒性、化学伤、热烧伤对眼表的损害及角膜缘功能障碍等黏蛋白缺乏型干眼•由泪液的动力学异常引起，如瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等泪液动力学异常型干眼•是临床上最常见的干眼类型，为以上两种或两种以上原因所引起的干眼。混合型干眼程度分类轻度•轻度主观症状•无裂隙灯显微镜下可见的眼表面损害体征中度•中重度主观症状•同时有裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征•经过治疗后体征可消失重度•中重度主观症状•裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征•治疗后体征不能完全消失。临床检查裂隙灯检查眼睑、睑缘及睑板腺泪河高度结膜和角膜改变泪河高度初步判断泪液分泌量荧光素染色泪液上下光带的距离正常泪河切面为凸形高度为0．3～0．5mm泪膜破裂时间(breakuptime，BUT)•反映泪膜的稳定性•下睑结膜滴人5～10ul荧光素钠或荧光素试纸条•嘱患者眨眼3或4次•自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算•正常BUT10S眼表面活体细胞染色荧光素染色•阳性角膜上皮细胞的完整性破坏。•荧光素试纸条+钴蓝光•评分采用12分法：将角膜分为4个象限，每个象限为0～3分，无染色为0分，1～30个点状着色为1分，30个点状着色但染色未融合为2分，3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等虎红染色•阳性死亡或退化的角结膜上皮细胞，或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。•虎红染色评分采用9分法：将眼表面分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，每一区域的染色程度分0—3分，0分为无染色，1分为少量散在点状染色，2分为较多点状染色但未融合成片，3分为出现片状染色丽丝胺绿染色•染色阳性同虎红染色•染色评分与虎红染色相同泪液分泌试验(Sehirmer’Stest）•试纸置入被测眼下结膜囊的中外1／3交界处•瞩患者向下看或轻轻闭眼，5min后取出滤纸，测量湿长SehirmerI•将试纸置人被测眼下结膜囊的中外1／3交界处•瞩患者向下看或轻轻闭眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5min后取出滤纸，测量湿长SehirmerII泪液分泌试验(Sehirmer’Stest）•麻醉：基础泪液分泌情况（5mm／5min）•不麻醉：反射性泪液分泌情况（10mm／5min）SehirmerI•麻醉：帮助鉴别Sjogren综合征患者，其鼻黏膜刺激引起的反射性泪液分泌显著减少SehirmerII辅助检查•可对泪膜厚度、分布情况进行动态记录，并对稳定性进行分级评价，还可了解泪膜的脂质层分布；泪膜镜或泪膜干涉成像仪•了解泪膜分布的规则性。干眼角膜表面规则性指数和表面不对称指数增高。泪膜像差分析动力学特性,解释泪膜稳定性与视觉质量的关系角膜地形图•高分辨率,在细胞水平连续观察角结膜上皮、基质层和内皮层等，揭示干眼的病理变化共聚焦显微镜•干眼泪液中乳铁蛋白值下降，可反映泪液分泌功能泪液乳铁蛋白含量测定•利用渗透压测量仪可检测泪液的渗透压，能帮助诊断干眼；泪液渗透压测定•干眼结膜杯状细胞密度降低，核浆比增大，鳞状上皮化生，角膜上皮结膜化等印迹细胞学检查•红外线睑板腺观察仪可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失睑板腺成像检查•泪液清除率试验、泪液蕨样变试验、泪腺或口唇黏膜活检、泪液溶菌酶测定、前节OCT检查和血清学检查等。其他干眼临床检查顺序病史询问症状询问裂隙灯显微镜检查泪液分泌试验荧光素染色BUT睑板腺形态和功能检查其他辅助检查诊断(1)是否干眼(2)干眼的病因和分类诊断（3)干眼的严重程度。我国的干眼诊断标准1•干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一•和BUT≤5s或SchirmerI试验(无表面麻醉)≤5mm／5min可诊断干眼2•干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一•和5SBUT≤10s或5mm／5minSchirmerI试验结果(无表面麻醉)≤10mm／5min时•同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼；严重程度诊断标准•轻度主观症状•无角结膜荧光素染色轻•中重度主观症状•有角结膜荧光素染色•但经过治疗后体征可消失中•中重度主观症状•角结膜荧光素染色明显•治疗后体征不能完全消失重治疗方法去除病因非药物治疗药物治疗手术治疗治疗方法去除病因全身性疾病药物环境污染眼局部炎症眼睑位置异常年龄非药物治疗药物治疗手术治疗治疗方法非药物治疗患者指导湿房镜和硅胶眼罩湿房镜-各种干眼硅胶眼罩-角膜暴露软性角膜接触镜角膜损伤者选择高透氧镜泪道栓塞人工泪液难以缓解或每天4次以上物理疗法清洁、热敷、按摩心理干预去除病因药物治疗手术治疗治疗方法药物治疗人工泪液轻度：粘稠度低的脂质层异常：含脂质类的眼表炎症重或长期用：不含防腐剂的中重度：粘稠度高的润滑眼膏局部抗炎免疫抑制剂自体血清其他去除病因非药物治疗手术治疗治疗方法药物治疗人工泪液润滑眼膏眼表保持时间长眼用凝胶，膏剂可使视物模糊，适用于中度干眼或夜间使用局部抗炎免疫抑制剂自体血清其他去除病因非药物治疗手术治疗治疗方法药物治疗人工泪液润滑眼膏局部抗炎免疫抑制剂非甾体类抗炎药：轻中度干眼。对于有糖皮质激素并发症的高危干眼患者可优先选用他克莫司(FKS06)：中重度干眼伴炎症反应环孢素A(CyclosporineA，CsA)：中重度干眼伴眼部炎症反应糖皮质激素:中重度干眼伴眼部炎症反应;低浓度、短时间，及时停用；注意并发症自体血清其他去除病因非药物治疗手术治疗治疗方法药物治疗人工泪液润滑眼膏局部抗炎免疫抑制剂自体血清重度干眼合并角膜并发症常规人工泪液无效其他去除病因非药物治疗手术治疗治疗方法药物治疗人工泪液润滑眼膏局部抗炎免疫抑制剂自体血清其他四环素或强力霉素等有感染的睑板腺功能障碍患者重组人表皮生长因子和维生素A棕榈酸酯等提高干眼患者结膜杯状细胞数量雄激素、促泪液分泌药物干燥综合征的治疗去除病因非药物治疗手术治疗治疗方法药物治疗去除病因非药物治疗手术治疗常规治疗方法效果不佳包括睑缘缝合术、颌下腺及唇腺移植术等。有可能导致视力严重受损的严重干眼患者泪液分泌明显减少不同类型干眼的治疗方案水液缺乏型•补充人工泪液•泪道栓塞或湿房镜•局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂•刺激泪液分泌药物•自体血清的应用•全身疾病的治疗•手术治疗蒸发过强型•眼睑物理治疗•湿房镜•局部抗生素或糖皮质激素眼液及眼膏•局部人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物•口服强力霉素或四环素黏蛋白缺乏型•不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液•泪道栓塞•促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长药物•局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂•手术治疗泪液动力学异常•不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液•局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂•治疗性角膜接触镜•手术治疗混合型•人工泪液•湿房镜或泪道栓塞•局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂•刺激泪液分泌药物•自体血清•相关全身疾病的治疗•手术治疗不同严重程度干眼的治疗方案