糖皮质激素在哮喘中的应用

糖皮质激素在哮喘中的应用山西省卫计委临床药师培训第一期晋中市第一人民医院闫虹前言：支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。目录：支气管哮喘简介哮喘常用药物糖皮质激素在哮喘中的作用机制及分类糖皮质激素在哮喘中的具体应用哮喘使用糖皮质激素患者的药学监护支气管哮喘哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞核细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、急剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘和慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显的差别，大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，而慢阻肺的气道是不完全可逆的。哮喘分期哮喘发病的危险因素包括宿主因素和环境因素两个方面。根据哮喘的临床表现可以把哮喘分为：急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。慢性持续期：指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘常用药物简介治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（2）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。其他治疗哮喘药物：①抗组胺药：酮替芬、氯雷他定②其他口服抗变态反应药物：曲尼司特③可能减少口服糖皮质激素剂量的药物，包括口服免疫调节剂等④中医中药缓解药物速效吸入型2受体激动剂短效口服速效2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱全身性糖皮质激素控制药物吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂（须与吸入激素联合）色甘酸钠白三烯调节剂缓释茶碱全身性糖皮质激素抗IgE抗体其他有助于减少全身激素剂量的药物哮喘常用药物简介1.抗炎2.抗过敏3.抗纤维化4.免疫抑制5.抗毒素及抗休克糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。抑制炎症反应过程——干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；抑制过敏反应介质释放提高2受体功能——增加细胞膜上β2受体的合成降低血管通透性——减少微血管渗漏抑制M受体功能糖皮质激素。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量结构细胞上皮细胞细胞因子介质内皮细胞渗漏气道平滑肌２受体腺体腺体分泌成纤维细胞生长因子糖皮质激素在哮喘中的作用分类吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好地控制哮喘。严重哮喘者长期大剂量吸入激素也是有益的。口服法：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙）。静脉滴注法：严重哮喘发作时，静脉给予琥珀酸氢化可的松400-1000mg/d或甲泼尼龙80-160mg/d，能获得快速、确切的疗效。无激素依赖倾向者，可在是短期内（3-5d）停药，有激素依赖倾向者应逐步减少激素用量。根据作用部位分：局部给药和全身用药。开始治疗前，应考虑糖皮质激素的利与弊，只要合理，应先采用局部而非全身用药，应尽可能短时间内应用最低有效剂量，只有在危及生命的情况下才可大剂量应用！！！哮喘的激素治疗-吸入给药适应症：吸入激素（ICS）是长期治疗哮喘的首选推荐用药。常用激素：布地奈德常用剂型：①布地奈德福莫特罗粉吸入剂②布地奈德雾化混悬液；妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:Ｂ级）注意事项：①本品不应作为哮喘发作的首要治疗手段；②抽烟可以降低激素的效果，故吸烟者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素；③雾化吸入本品常与特布他林、沙丁胺醇溶液混合使用。布地奈德的使用剂量剂量应个体化，成人初始剂量为200-1600μg/d，分2-4次给药（轻微病例200-800μg/d，较严重的800-1600μg/d）。一般1次200μg，早晚各1次，病情严重时1日4次，7岁以上的儿童：200-800μg/d，分2-4次使用。2-7岁儿童，200-400μg/d，分2-4次使用。维持剂量成人一日100-1600μg/d，儿童100-800μg/d；当哮喘控制后可减量至最低有效维持剂量。雾化：建议在喷雾吸入或干粉制剂不满意时,应用雾化，起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人一次1-2mg，一天2次，儿童一次0.5-1mg，一天2次。维持剂量应是使病人保持无症状的最低剂量而个体化，成人一次0.5-1mg，一天两次，儿童一次0.25-0.5mg，一天两次。喷鼻：成人及6岁以上儿童，起始剂量为一日265μg。常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系药物低剂量μg中剂量μg高剂量μg二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松100-250250-500500-1000环索奈德80-160160-320320-1280吸入激素（ICS）的剂型使用不同的吸入装置，可能产生不同的治疗效果福莫特罗：长效β2受体激动剂沙美特罗：长效β2受体激动剂气雾剂(pMDI):干粉吸入剂对（DPI）:——使用方便，吸入下呼吸道的药物量较多。溶液:——患者吸气配合的要求不高，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗①丙酸倍氯米松气雾剂（辅舒酮）；②布地奈德气雾剂（普米克）；③丙酸氟替卡松气雾剂（辅舒酮）。①布地奈德干粉吸入剂（普米克都保）；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）；③沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭）布地奈德雾化混悬液（普米克令舒）。吸入用激素和β2受体激动剂联用的好处吸入用布地奈德混悬液雾化使用，局部浓度高，可避免全身用药所致的严重不良反应。而且雾化吸入对患者吸气配合的要求不高，但雾化给药后不能立即奏效，故作为速效平喘药的联合用药，而且吸入用激素布地奈德和β2受体激动剂特布他林二者联合应用还可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好地控制哮喘。严重哮喘者长期大剂量吸入激素也是有益的。药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。可同时吸入多种药物，常用激素与β2激动剂合用。无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。雾化吸入激素方法布地奈德雾化混悬液成人：1mg/次,2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部念珠菌感染；③长期高剂量吸入有可能出现皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等全身不良反应。注意事项：①要求每次用药后用清水仔细漱口；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量③雾化吸入时要用口唇包住接口端，通过接口端平静呼气，避免药滴外露;禁止用口对着吸入装置吹气;雾化吸入时禁止谈话④如果雾化使用的是面罩，使用前要洗脸，洗脸后不要涂抹油脂类，使用后要洗脸并漱口，以温水淋洗面（口）罩并晾干，应避免喷入眼内。吸入激素注意事项哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；②慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效；③作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗常用激素：一般是半衰期较短的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲强龙）。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小，推荐用法：泼尼松30-50mg/d，每日单次给药，用药5-10天。症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。维持剂量：泼尼松≤10mg/d。哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：严重急性哮喘发作或口服激素不能耐受者治疗原则：适时、足量、短程常用激素剂量及方法：甲泼尼龙80-160mg或氢化可的松400-1000mg分次给药。地塞米松半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用2-3d，继之以口服激素3-5d.比如：甲泼尼龙30mg/Kg,此剂量可于48小时内每4-6小时重复1次，2天。有效后，激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mgbid×5天。总疗程约7-14天。之后可过渡到吸入激素剂型。停用全身激素，不宜骤停，要逐渐减少，缓慢过渡：①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天)内停药改吸入激素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。停用全身激素，不宜骤停，要逐渐减少，缓慢过渡哮喘使用激素原则：紧急治疗：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗：①选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；②治疗时间一般10天；③无激素依赖者可很快停药。长期治疗：①选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；②采用1次/早或隔天疗法；③最佳、最小维持剂量。药物选择：①选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；②选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；③注意药物配伍禁忌。如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。（尤其注意老年人、免疫低下者、糖尿病人、通气治疗和介入治疗者）激素剂量兑换1、计量换算（mg）：可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=曲安西龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.52、抗炎作用（mg）：可的松0.8=氢化可的松1=强的松3.5=强的松龙4=甲强龙5=曲安西龙5=倍他米松25=地塞米松30=氯地米松40临床药师要监护患者饮食状况及可能出现的胃肠道反应饮食方面：大剂量激素应用会出现恶心、腹胀、上腹痛等消化道症状，易并发或加重消化道溃疡。所以临床药师查房时，要询问患者食欲情况，询问有无恶心、呕吐、腹胀等症状，注意观察呕吐物及大便性状，及时发现消化道出血，及时报告医生，并积极配合医生给予制酸药。根据妊娠安全等级分类，吸入用布地奈德是B级，福莫特罗是C级，沙美特罗是C级，氟替卡松是C级，如有用药需要，应选择安全性相对较高的布地奈德福莫特罗粉吸入剂！哮喘使用激素患者的药学监护提醒医生：由于哮喘反复发作且病程长。使用激素后多出现副反应和并发症，许多病人尤其年轻人由此而产生忧虑、紧张、恐惧、悲观等心理。因此，对病人要有高度的同情心，多给病人介绍本病的基本知识、已治愈病人的实例、激素类药物的作用及其副反应的表现及防治方法，消除疑虑，稳定情绪，使病人主动参与疾病的治疗。临床查房时，要监测患者的血糖，观察患者有无新的感染发生以及胃肠道系统不适症状存在。提醒护士：1激素可提高中枢神经的兴奋