呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)讲解PPT

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）GRADE呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP)是重症医学科（ICU）内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者的病死率增加，严重影响重症患者的预后。•定义与流行病学•诊断•预防•治疗Contents定义•气管插管或气管切开•机械通气48小时后•撤机、拔管48小时内•新发生的肺炎定义分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌）MDR/XDR（MRSA、MDR-PA、MDR-AB）预后总体预后好病死率增加在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌引起。流行病学•国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％。在我国，VAP发病率在4.7％～55.8％或(8.4～49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％～51.6％。流行病学•机械通气时间延长5.4~14.5d•ICU留治时间延长6.1~17.6d•住院时间延长11~12.5d•在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院。诊断•临床诊断•微生物学诊断•感染的生物标志物•感染和定植的鉴别分析•血培养和胸腔积液的培养•CPIS临床诊断•1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。•2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。微生物学诊断肺泡灌洗BAL保护性毛刷PBS气管内吸引ETA气道污染侵入性标本留取方法指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)气道分泌物涂片检查•≥2％的白细胞内有微生物吞噬。•疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)O'HoroJCetal.IsthegramstainusefulinthemicrobiologicdiagnosisofVAP?Ameta-analysis.ClinInfectDis.2012;55:551-561气道分泌物涂片检查•≥2％的白细胞内有微生物吞噬。•疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)O'HoroJCetal.IsthegramstainusefulinthemicrobiologicdiagnosisofVAP?Ameta-analysis.ClinInfectDis.2012;55:551-561感染的生物标志物•CRP：感染性疾病的诊断特异性低。•PCT：敏感性低，目前无证据支持PCT有助于VAP诊断。在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期。•人可溶性髓系细胞触发受体sTREM-1研究结果差异较大，尚未能在临床推广使用。•1，3-β—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)尚需更多的证据支持。感染和定植的鉴别分析•感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现。•下气道分泌物定量培养：ETA≥105CFU／ml，PSB≥103CFU／ml，或BAL≥104CFU/ml可考虑为致病菌。•若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。血培养和胸腔积液的培养•血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。•胸腔积液的培养：研究尚少。CPISLunaC,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed,2003,31:676-82•1991年Pugin等人提出。•综合了临床、影像学和微生物学的情况。•用于诊断肺炎并评估感染的严重程度。(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO2/FiO2)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养•2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用的Meta分析，共收录了13篇文献，大部分以支气管肺泡灌洗液定量培养作为诊断标准，2篇文章与病理结果对比，1篇文章与PSB定量培养结果对比，结果显示，CPIS诊断VAP的敏感性为65％(95％CI61％～69％)，特异性为64％(95％CI60％～67％)，诊断OR值为4.85(95％CI2.42～9.71)，曲线下面积为0.748(95％CI0.65～0.85)，CPlS在VAP的诊断强度属于中等。推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)VAP的发病机制原因气道防御机制受损机体免疫力下降胃十二指肠定植菌逆行与移位抑酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染上呼吸道和胃腔内定植菌误吸预防•与器械相关的预防措施•与操作相关的预防措施•药物预防•集束化方案（ventilatorcarebundles,VCB）与器械相关的预防措施•呼吸机清洁与消毒•呼吸回路的更换•湿化器类型对VAP发生的影响•HMEs的更换•细菌过滤器•吸痰装置及更换频率•纤维支气管镜•近年的RCT研究分别比较了使用加热湿化器(heatedhumidifiers，HHs)／热湿交换器(heatandmoistureexchangers，HMEs)，2d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少。另一Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。呼吸回路的更换推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A）•HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。•对需要高流量(60～100L／min)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。•目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHs作为湿化装置，均不影响VAP的发生，但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。湿化器类型对VAP发生的影响建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置（2B）HMEs的更换•多数产品说明书建议每天更换1次。但2项RCT研究显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5~7天更换一次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换（1B）细菌过滤器•细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。•对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）吸痰装置及更换频率•密闭式吸痰装置与开放式吸痰装置相比优点在于不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染。•但多篇Meta分析提示，密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。•对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究•表明，与24h更换相比，48h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响。在住院病死率、住院时间方面也无差•异，而不更换组则明显节约医疗费用。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）纤维支气管镜•在ICU的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等。•研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。•我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。与操作相关的预防措施•气管插管路径与鼻窦炎防治•声门下分泌物引流•气管切开的时机•动力床治疗•抬高床头使患者保持半坐卧位•俯卧位通气•肠内营养•气管内导管套囊的压力•控制外源性感染•口腔卫生•呼吸机相关性气管支气管炎•早期康复治疗气管插管路径与鼻窦炎防治•有RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。•一项RCT研究比较了2组患者，实验组在经鼻插管后行常规CT检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行CT检查，也未予治疗鼻窦炎。结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组。•使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎，可减少影像学上的鼻窦炎的发生，但并不降低VAP的发病率。气管插管路径与鼻窦炎防治推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B）建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率（2C）声门下分泌物引流•持续声门下吸引引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率。•近期11项RCT研究的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率，但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）气管切开的时机•气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮下／纵隔气肿及气道狭窄等并发症。•目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上。•多项RCT研究的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)动力床治疗•动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50度以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。•多项RCT研究的Meta分析显示，与人工为机械通气患