肿瘤与营养

肿瘤与营养2肿瘤患者营养不良发生率高•恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%～80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。•31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。•20%恶性肿瘤病人直接死于营养不良食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％约有30％～85％的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者江志伟、李宁、黎介寿，恶性肿瘤病人营养支持的常见困惑.外科理论与实践,2004，9（5）曹伟新。肿瘤患者的营养支持。临床常外营养及置管新进展。20113肿瘤患者营养风险高达43.4%ClinicalNutrition28(2009)533–5374营养不良对肿瘤患者的影响身体功能受损(windsor,1988)对恶性肿瘤治疗的耐受性差(Schattner,2009)术后并发症的发生风险增加(windsor,1988)生存时间缩短(DeWys,1980)死亡率增加(Warren,1935;Inagaki,1974)生活质量下降(Ovesen,1991)5摄入不足•肿瘤因素•医源性因素•心理情感因素消耗和丢失增加•代谢异常•氧化应激和炎症应答反应•额外丢失肿瘤患者营养障碍的机制6厌食◦甜味阈值增高与食欲下降有关◦酸味或咸味阈值下降厌恶肉食医源性因素◦因治疗需要而打乱饮食习惯◦手术或化疗药物影响心理情感因素◦肿瘤相关不确定因素影响患者食欲肿瘤患者营养障碍的机制7宿主糖代谢异常及蛋白代谢Cori循环图肿瘤细胞葡萄糖→2分子ATP+乳酸为肿瘤细胞利用肝细胞乳酸6分子ATP6－磷酸葡萄糖乳酸血浆葡萄糖宿主蛋白分解糖异生8肿瘤病人的脂肪代谢宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。宿主以脂肪作为主要来源消耗机体脂肪,导致消瘦9肿瘤患者能否进行营养治疗？对肿瘤宿主☆提供能量☆增强体质☆改善宿主的免疫功能营养治疗对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展营养治疗会不会使肿瘤受益？？？10Bossola,M.ESMOSymposium,March2009肿瘤生长的评估方法:流式细胞仪3H-胸苷标记指数溴化脱氧尿苷标记指数营养支持不会刺激肿瘤生长11F.Bozzetti,J.Arends,K.Lundholm,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinicalNutrition,2009(28),445–454肿瘤患者能否进行营养支持?对于肿瘤病人，没有证据证明肠外营养对结局有害，因此肿瘤患者对肠外营养支持的抉择无影响。12肿瘤患者肠外营养支持治疗的目的在于功能和临床结局的改善：C•预防和治疗营养不足（低下）/恶病质•增强抗肿瘤治疗的顺应性•控制肿瘤治疗的部分副作用•提高患者生活质量ClinicalNutrition2009;28:359-47913营养支持治疗：肿瘤治疗的基石外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤患者进行营养治疗，而且应当早期干预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）ESPENPNGuidelinesonNon-surgicalOncology,Aug2009有证据表明营养支持(EN&PN)不会刺激肿瘤增值，生存资料似乎显示营养支持有获益，或者，至少不会使预后恶化Bossola,ESMOSymposium,Mar2009肿瘤病人的营养治疗如何实施第一步第二步第三步依据肿瘤病人的代谢特点优化营养底物的选择符合肿瘤营养治疗的目标肿瘤患者脂肪和糖的代谢特点肿瘤组织脂肪代谢糖的代谢•缺少脂肪代谢的关键酶•对脂肪的利用很少•葡萄糖利用率增加•糖酵解增强肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能机体主要依靠脂肪供能•恶病质大量消耗脂肪•内源性脂肪水解增强•组织利用葡萄糖障碍•糖异生↑机体能耗↑Cori循环↑宿主脂肪代谢糖的代谢葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物肿瘤对脂肪的利用能力比较差(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)ESPEN指南:癌症患者50%的能量应由脂质供能肿瘤组织的代谢特点1.ESPENPNGuidelinesforNonsurgicalOncology,Aug20092.Bongaertsetal.MedicalHypotheses.67,1213–1222,20063.Daly,J.M.;JPEN14(5),1990,DeBlaauw,IClin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:KargerVerlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,FJPEN,1991肿瘤营养治疗原则肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2专家观点：1.TorosianMH,MullenJL,MillerEE，etal.Adjuvant,pulsetotalparenteralnutrition,andtumorresponsetocycle-specificandcycle-nonspecificchemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.FietkauR.Principlesoffeedingcancerpatientsviaenteralorparenteralnutritionduringradiotherapy.StrahlentherOnkol,1998,174(SupplⅢ);47-51.抗消耗（高脂低糖的配方）减少炎症反应增强免疫功能抗肿瘤作用肿瘤营养治疗的目标JArends,ESMOSymposiumonCancer&Nutrition,2009ALaviano,ESMOSymposiumonCancer&Nutrition,2009Bozzetti&vonMeyenfeldt,BasicsinClinNutrition(ESPEN)200420恶性肿瘤患者的营养治疗的时机目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多已是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。江志伟等,外科理论与实践,2004，9(5):357-358因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。21卡文配方表卡文®KabivenTMPI系列（外周静脉给药）液体量1920ml1440ml氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51g总能量1400kcal1000kcal电解质Na+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol渗透压mosm/L约750粮脂比/热氮比45：55/163：1卡文的配方表肠外营养中：葡萄糖提供能量为：3.4Kcal/g脂肪提供能量为：10.0Kcal/g卡文1440的糖脂比为：97g*10Kcal/g：51g*3.4Kcal/g45:55符合高脂低糖原则！22RabinovitchR，etal（美国）方法：1073例头颈部鳞癌，随机分为放疗前、放疗期间、非营养支持组放疗前营养支持组的体重减轻、3～4级口腔炎发生率明显低于其余两组；结论：放疗前营养支持组、放疗期间营养支持组、非营养支持组之间的5年生存率(57%,55%,29%,p0.0001)、肿瘤局部控制率(49%,36%,16%,p0.0001)存在明显差异。营养支持对肿瘤局部控制及预后影响HeadNeck.2006Apr;28(4):287-96.23早期肠外营养对晚期癌肿的影响ShangE，etal（德国）•方法：152例晚期癌肿患者，随机分为肠内肠外营养组（PN+）和肠内营养组（PN-）。•结论：PN+组在体重指数（p=0.0149）、体细胞总量（p0.001）、血白蛋白（p=0.015）、生存质量（p=0.035)、累积生存率（p0.0001）的改善优于PN-组。JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(3):222-3024营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予AllInOne的营养治疗对照组普通饮食Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-244425营养治疗显著提高围手术期患者生存率死亡率Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-244426营养治疗显著降低患者并发症的发生率33.518.30510152025303540对照组营养治疗组并发症的发生率P=0.012%(n=233)(n=235)Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-244427营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养TPN），对照组无营养治疗KentLundholm,etal.CANCER.2004;100(9):1967-197728营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间P0.00129营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡P0.001P0.001P0.001营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量P0.0430营养治疗改善患者的生活质量31肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用研究对象：100例胃癌、结肠癌术后患者研究方法：随机、自身前后交叉对比分组:A组：单纯化疗B组：同时给予胃肠外营养肠外营养方案鲁会侠岳媛孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学，2004，1132肠外营养改善患者对化疗的耐受性鲁会侠岳媛孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学，2004，1133患者：152例晚期恶性肿瘤患者方法：前瞻性随机对照研究分组：PN-——口服肠内营养PN+——口服肠内营养+肠外营养JournalofParenteralandEnteralNutrition,Vol.30,No.3,222-230(2006)340%10%20%30%40%50%60%70%PN+PN-软终点50.1%55%第6周时体细胞质量P0.00101020304050PN+PN-36.240.2第6周时平均白蛋白P=0.015g/L联合肠外营养显著改善体细胞质量联合肠外营养显著改善平均白蛋白35软终点051015202530PN+PN-20.521.9体质指数P=0.149kg/m2010203040506070PN+PN-50.955.7第6周时平均生活质量P=0.035添加肠外营养显著改善体质指数添加肠外营养显著改善生活质量36硬终点添加肠外营养显著提高生存率！P0.000137肿瘤患者营养支持治疗的益处37免疫营养治疗改善临床预后增加放化疗的耐受性和疗效降低术后并发症发生率延长生存时间提高生存率提高患者生活质量谷氨酰胺Omega-3脂肪酸达成肿瘤营养治疗目标的方法-添加药理营养素谷氨酰胺双向作用的机理BelabedL,DarmonP,PichardC.Dichotomicactionsofglutamineinhostversustumour:anemergingco