受限空间业审批表

所属部门设施/地点主要危险有害因数施工具体 部位填报人员作业人监护人员开始作业时间作业人监护人1作业人员已接受相关作业培训及清楚作业内容2呼吸器、梯子、绳缆等救援器具已到齐3通风排气情况良好4照明设施为安全电压，照明光线充足5个人防护用品齐全、完备6其它补充措施签名：时间：部门/安委会负责人意见：作业内容部门负责人：作业完成后确认：年   月   日   时   分受限空间作业审批表有毒气□   缺氧□   可燃气□   高温□   其它：序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）