什么是血液透析 (1)

血液透析基本知识河北省中医院肾病科郭晓玲1.血液透析简介。2.血液透析的设备。3.血液透析的血管通路。4.血液透析适应症/禁忌症。6.血液透析前的准备血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。什么是血液透析？血液透析，简称血透，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过弥散、对流的方式，将体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的水分移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血液透析的原理透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。半透膜是一张布满许多小孔的薄膜，膜的空隙大小在一定范围内，使得膜两侧溶质中的水和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。•Albumin白蛋白(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔顿}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight(单位:道尔顿)小分子物质:氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。是清除溶质的主要机制。超滤：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤，也就是对流。在静水压或渗透压强迫水通过半透膜时，小分子溶质以与原溶液相同的浓度，随水一起通过半透膜而被清除，而大分子溶质保持不变。这是清除水分的主要机制。我科透析大厅血液透析的基本设备1.透析器及管路2.透析机4.水处理系统5.透析液6.血管通路透析器透析器由透析膜及其支撑结构组成，用来代替肾脏功能。透析膜是透析器的主要部分，它将血液和透析液分开。透析时，血液和透析液在膜的两侧反向流动，水和溶质则通过半透膜孔进行交换。透析器的性能决定透析治疗的效果，是制定血液透析方案的一个重要参考因素。滤器的结构bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：透析液膜内：血液横断面纤维中空膜中空纤维和半透膜血液透析的基本设备1.透析器及管路2.透析机3.水处理系统4.透析液5.血管通路透析机基本结构血液透析机是一个较为复杂的机电化设备，它由体外循环，透析液通路，微电脑监控系统组成，简单地说就是由血路，水路，电路三个部分构成。在透析过程中，透析机接受操作人员的指令，负责控制和监测各种参数，以保证整个透析系统及透析过程安全，持续地进行。显示器-控制单元模组-外部血液回路水路-透析液体制备透析机体外环控制系统(血路)血液透析时要建立一个体外循环，它由动脉血路，透析器，静脉血路三部分组成。从患者血液引出体外开始到透析的动脉端称为动脉血路，透析器的静脉端到血液回输到体内称静脉血路。动脉血路上有血泵，肝素泵，动脉壶和动脉压监测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压监测器，空气探测器及静脉夹。血液透析示意图血液透析的基本设备1.透析器及管路2.透析机3.透析液4.水处理系统5.血管通路透析液：碳酸氢盐•透析的清除毒素的功能•透析的维持电解质和酸碱平衡功能是通过透析液来完成的•透析液应除了蛋白质和血细胞外，与正常血清内容相似，才能维持体液形式。血液透析液的组成（mmol/l）钠137~144钾2~3钙1.25~1.75镁0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.5配液间---B液的配置•B粉袋B液血液透析的基本设备1.透析器及管路2.透析机3.透析液4.水处理系统5.血管通路水处理系统自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。透析病人每年用透析水量约为正常人30倍（每周治疗数目:3次，治疗时间:4h，透析液的流速:0.5L/min）水处理的目的：清除所有对人体有害的物质影响透析液电解质浓度的物质对透析机造成损害的物质水处理系统构成供水系统水预处理系统反渗（RO）装置透析用水输送系统常用的系统组合模式自来水滤芯砂滤碳滤软化滤芯反反渗透透析用水我科80床水处理机透析用水的标准（化学污染物检测）杂质最高容许浓度(mg/L)钙2(0.1mEq/L)镁4(0.3mEq/L)钠70(3mEq/L)钾8(0.2mEq/L)氯0.5氯化钠0.2氯胺0.1硝酸盐2.0硫酸盐100铜、锌、钡各0.1铝0.1(10μg/L)铅、银、砷各0.05(5.0μg/L)镉0.001(1.0μg/L)铬0.014(14μg/L)硒0.09(90μg/L)汞0.0002(0.2μg/L)悬浮微粒5μ细菌100个/ml血液透析的基本设备1.透析器及管路2.透析机3.透析液4.水处理系统5.血管通路血液透析-血管通路血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。血管通路分类临时性血管通路：颈内静脉留置导管股静脉留置导管永久性血管通路：动静脉内瘘带隧道的中心静脉导管：上臂动静脉内瘘常用术式：端侧吻合••成熟的内瘘，可见动脉化的头静脉。•透析治疗结束后弹力绷带按压穿刺点什么病人需要血液透析？1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3急性药物或毒物中毒4其他肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。慢性肾衰血液透析治疗的适应症•（1）具有尿毒症的临床表现非透析治疗无效，尿素氮＞28.6mmol／L，血肌酐大于707μmol／L。（非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。）（2）肾移植前准备，肾移植后急性排斥反应，导致肾脏或慢性排斥反应，致使移植肾功能失调，需透析治疗维持。（3）以下情况提前开始透析：1.药物不能控制的高钾血症（血清钾＞6.5mmol／L）2.药物不能控制的水潴留，少尿，无尿，高度浮肿.伴有心功能衰竭，肺水肿，脑水肿等；3.药物不能纠正的代谢性酸中毒；4.并发尿毒症性心包炎，出现中枢神经系统症状（神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状）5.高磷血症•6.体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。大量心包积液正常胸片血液透析-禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：•1、颅内出血或颅内压增高。•2、药物难以纠正的严重休克。•3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。•4、活动性出血。•5、精神障碍不能配合血液透析治疗。透析前的工作•1、首次透析患者或由其他透析室转来的透析患者，透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。•2、透析治疗前患者应签署知情同意书。•3、建立血管通路。•透析器型号：选择合适膜面积透析器•抗凝方案•血流量:首次150-200ml/min维持200-300ml/min•透析液成分、温度、流速•超滤量：设定干体重•透析时间/频次：首次透析2小时，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间。维持透析3次/周，4小时/次。透析处方小结血液透析是历史最久、应用最多的一种方法。主要是通过两个途径来完成其人工肾的替代功能：通过半透膜的弥散作用清除代谢产物；利用超滤压及渗透压将水分从血液排除。由于该方法安全、易行，可应用于绝大部分的肾衰患者，尿毒症患者。