呼吸机基础知

呼吸机基础知识朱春磊呼吸机是ICU非常常用的抢救治疗设备呼吸机是一把双刃剑使用过程要非常小心，密切监测，细心护理呼吸机启动及运行前检查通气模式及参数设置屏幕页面常见报警呼吸机开启和关闭按钮电源开关在后侧面板上，上面有一个活动的盖子避免无意接触中关闭呼吸机。病人模式成人——体重15Kg小儿——3Kg体重15Kg新生儿——体重3Kg之前病人——恢复上一次关机前储存的病人设置，如基本参数、报警极限运行前检查Repeatcheck常用机械通气模式间歇正压通气（IPPV）指令分钟通气量固定的容量控制通气。适应症：病人无自主呼吸设置参数：潮气量（VT）吸入流量（Flow）呼吸频率（f）吸气时间（Tinsp）吸入氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）IPPV的扩展——IPPVAssist定义:由自主呼吸触发呼吸机，按预设潮气量及吸气时间送气，则为辅助通气(IPPVassist)1、流量触发（Flowtrigger）：用于和病人自主呼吸同步。打开流量触发并设置好触发值，这样就可以使指令通气和病人自主呼吸同步化。当病人自主呼吸吸气流速≥触发值时，呼吸机按照预设的潮气量同步送气给病人，从而完成一次通气。IPPV的扩展——IPPVAssist2、Autflow：用于自动调节吸气流量。使用Autflow减小并控制吸气气流，以在当前病人的肺顺应性条件下以选定的VT，达到最小的气道压力并避免出现峰压。在自主呼吸过程以潮气量报警上限为限供给附加的吸气流量。同步间歇指令通气（SIMV）概念：使用VT和f来设置固定的指令分钟通气量，在两次指令分钟通气量之间，病人可以自主呼吸，从而增加分钟通气量。自主呼吸可通过设置辅助自主呼吸（PASB）得到增强。适应症：用于自主呼吸不够的病人；还可用于病人撤机VT、f即为预设的固定的潮气量和呼吸频率，两者相乘即为指令分钟通气量，在整个呼吸周期中是必须给予病人的PASB：在固定的呼吸频率以外的自主呼吸时，给予的辅助压力支持同步间歇指令通气（SIMV）SIMV的扩展Flowtrigger：用于和病人自主呼吸同步。窒息通气：用于当病人停止呼吸时自动切换至容量控制指令通气。在报警限值处设置一个报警时间（Tapnea）15s，当呼吸停止时间超过屏气时间时，呼吸机将触发报警并按照设定的呼吸频率（fapnea）和潮气量（VTapnea）进行通气。Autflow：用于自动调节吸气流量。同步间歇指令通气（SIMV）优点:由于自主呼吸和IPPV结合，可保证病人有效通气适当调节IPPV的频率和VT，利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要手段保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会缺点:仍然存在人机对抗双相气道正压通气（BIPAP）适应症：用于从不能稳定自主呼吸到拔管前能自主呼吸的一组病人，可以通过不断减少指令通气和降低压力支持来实现撤机。在撤机过程中f可下调至0，呼吸机将自动切换成CPAP或CPAPASB通气模式。另外Pinsp下调至PEEP时，也将切换成CPAP或CPAPASB模式。参数设置时，将Pinsp设为绝对值，而压力支持PASB是相对于PEEP水平而设置的。类似于Pinsp=PEEP+PASBPinsp、f即为设定的固定吸气压力和呼吸频率，在整个呼吸周期中必须给予病人的指令通气Pinsp是以0水平为基线给予的压力支持同SIMV模式，在自主呼吸时的辅助压力支持，与Pinsp不同，是以PEEP水平为基线给予的压力支持BIPAPBIPAP的扩展Flowtrigger：用于和病人自主呼吸同步。窒息通气：用于当病人停止呼吸时自动切换至容量控制指令通气（同SIMV模式）。BIPAP与BIPAPAssistBiPAP就是定压的SIMVBiPAPAssist就是定压的A/C模式指令分钟通气（MMV）指令分钟通气（MMV）优点：可以锻炼病人的呼吸肌力缺点：由于MV=VT×f，当病人出现浅快呼吸时，f↑↑↑，而VT↓↓，两者相乘照样能达到指令MV，预设的f就不会启动，从而出现呼吸肌疲劳常用参数设置吸入氧浓度（FiO2）选择范围为21%~100%，通常FiO2设定在30%~40%。若存在明显低氧血症可提高FiO2，但需定期复查血气，尽可能在较短时间内逐步下调至40%以下。长时间高浓度吸氧可对机体产生不同程度的毒性反应，尤其是新生儿及婴幼儿。调节FiO2的原则是在保证氧合的前提下尽量使用较低的FiO2。适宜的PaO2足月儿：60~80mmHg早产儿：50~70mmHg大年龄儿童：70~100mmHg姑息术后仍存在右左分流，PaO2偏低术后伴有肺高压者应维持稍高的PaO2，有利于降低PVR。潮气量VT定义：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。通常预设8~10ml/Kg，按实际患者情况调整。尽量保持气道峰压不超过40cmH2O,平台压不超过35cmH2O.临床意义：吸气肌衰竭、膈肌麻痹、胸廓受限时VT可减少。VT过大可致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压力增加，回心血量减少。呼吸频率（f）根据患儿相应年龄的生理呼吸频率预置，通常设定呼吸频率与生理呼吸频率之比为2:3与VT相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）生理呼吸频率：新生儿：40~50次/分婴儿：30~40次/分年长儿：20~30次/分成人：16~20次/分吸呼比（I:E）一般I：E为1:1.5~1:2除新生儿外，吸气时间（Ti）一般不宜短于0.6s，否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高。呼吸时间（Te）一般不小于吸气时间，若TeTi即反比通气，仅用于某些特殊低氧性呼吸衰竭的控制性通气模式。阻塞性通气障碍的病人可以延长呼气时间，有利于气体排出，如COPD。假设，病人的生理呼吸频率为45次/分，根据f预设/f生理=2/3，即可算出f预设=30次/分，根据吸呼比（I:E)=1：2.1即可算出吸气时间（Tinsp）=0.65s，呼气时间（Te）=1.35s，MV=2.3L/min，以此方法算出不同年龄段病人的f和Tinsp呼气末正压（PEEP）指机械通气时，呼气末气道压大于0。优点：1、治疗低氧血症：扩张陷闭的肺泡，减轻肺水肿，改善V/Q比例，保护肺组织。2、对抗PEEPi：支气管哮喘、COPD等气道阻塞或陷闭的病人3、降低呼吸管路和气道阻力，减轻MV本身导致的胸肺顺应性减退缺点：应用不当对循环功能影响较大，并间接引起气压伤。PEEP对于先心病术后：矫治术后：初始设置为4cmH2O，若气道内有血性分泌物，医生根据具体情况调高1-2cmH2O姑息手术后：如二期Fontan术、双向Glenn术、TCPC术等，初始设置为2cmH2O压力支持（PASB）指在SIMV两次指令通气之间，患儿自主呼吸时，呼吸机以一定的压力支持辅助患儿通气。实际潮气量的大小：PASB水平的高低和自主呼吸的强度。作用：1、帮助患儿克服吸气时呼吸机的管道阻力和扩张肺脏。2、减少患儿所作的呼吸功，有利于缓解呼吸肌疲劳。尤其是术后病人因疼痛或胸廓限制而不敢用力吸气者。压力上升时间表示吸气压力从基础压力（PEEP）上升到目标压力所需要的时间。调节范围：64ms~2s压力上升时间只能在压力控制/支持的情况下存在压力上升时间压力上升时间压力上升时间决定峰流速的大小。压力上升时间很短时，呼吸机用一个很高的高峰气流对自主呼吸不够的病人进行支持。压力上升时间很长时，呼吸机将以平缓的常规吸气流量开始通气，病人自己必须付出更大努力进行呼吸，从而使呼吸肌得到锻炼。流量触发例如，设定的流量触发为2.5L/min，当病人的自主吸气流速≥2.5L/min时，呼吸机感应到病人的自主呼吸，并且同步给予病人辅助的压力支持PASB，从而实现人机同步。屏幕页面1、通气模式显示在右上角，如SIMV2、打开Autflow（自动调节吸气流量）和ASB（自主呼吸时压力支持）也显示在右上角3、病人模式用符号表示，A——成人模式P——小儿模式N——新生儿模式（备注：新生儿模式下必须用新生儿流量传感器）4、患者进行自主呼吸时，以一个肺符号表示吸气峰压：呼吸机送气过程中的最高压力。容控时，其大小取决于肺的顺应性、气道阻力、峰流速、VT、气流形态平台压（即吸气末正压）：吸气达峰压后，维持肺泡充盈的压力，气流可能消失（吸气末屏气），也可能存在（流量转换的定压型通气模式）平均气道压：整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压实测吸入氧浓度总的分钟通气量：潮气量与呼吸频率的乘积自主呼吸时的MV泄漏的MV气道阻力气道顺应性常见报警问题1、流量传感器坏2、流量传感器与插座接触不良流量监测失灵？湿化过度，流量传感器凝水，影响监测流量监测器故障。（即VTeVT且超过20%）气道压力过低！①②③屏幕页面没波形！！！气道压力过高气道问题：咳嗽；气道分泌物和黏液栓阻塞；病人咬管病人相关情况：1、肺顺应性降低：心源性肺水肿2、气道阻力增加：气道狭窄、分泌物阻塞导管或气道、支气管痉挛3、外源性肺受压：气压伤4、张力性气胸5、回路积水，管道打折呼吸机本身问题：吸气或呼吸活瓣故障FiO2过高！！！即实测FiO2比预置FiO2高出5%以上。1、氧气传感器未校正2、氧电池耗尽3、空氧混合器功能故障窒息！！！呼吸机预设频率f下调至0以后，病人无自主呼吸，超过窒息时间（TApnoea）设置气道狭窄或痉挛流量传感器未校正或故障窒息通气！！监测到窒息后，呼吸机将自动切换到控制通气。处理：此时应检查通气模式，按“报警重置”键。回到原来的通气模式。另外检查病人情况和呼吸机管道。管路阻塞管路打折气道阻力过高（狭窄、痉挛、阻塞）分泌物过多人机对抗频率过高患儿烦躁，浅快呼吸患儿本身自主呼吸能力强，并且预置呼吸频率高，使得总的呼吸频率超过了报警线呼吸频率报警线设置太低，可根据患儿情况适当调高一些备用通气当选用新生儿模式（即”N”)时，必须使用新生儿流量传感器，否则就会出现“备用通气”报警新生儿流量传感器