医师外出会诊备案(审批)表

附件1邵阳学院附属第二医院医师外出会诊备案表姓名性别出生日期资格证书编码执业类别执业证书编码执业范围身份证号职务职称所在科室会诊医院名称会诊医院地址联系人电话号码有效期开始有效期结束所在科室意见负责人：年月日医务部意见负责人：（公章）年月日（注：此表一式二份，分别由医务部和所在科室保存）