肺癌SBRT的进展

肺癌SBRT的进展厦门大学附属第一医院放疗科李夷民目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结RebeccaSiegel，CancerStatistics,2014SBRT定义体部立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiotherapy，SBRT)技术通常指疗程短、分次剂量大的精确放疗技术，其实现的方式有三维适形放疗(3D-CRT)、容积弧形调强治疗(VMAT)、赛博刀全方位旋转跟踪治疗(Cyber-knife)三种。SBRT生物效应的可能机制SBRT单次剂量高，肿瘤细胞存活曲线呈直线下降；SBRT肿瘤细胞迅速坏死可能更容易产生瘤苗作用；目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结由于患者高龄、心肺功能差等原因，部分早期肺癌患者无法行手术治疗，研究表明这部分患者行SBRT治疗可获得较好的局部控制率与生存率。RadiatOncolJ2015;33(2):57-65目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结OnishiH,2007研究种类：回顾性、多中心研究病例特征：I期NSCLC，Pts257，中位年龄,74岁分期：T1164,T293，N0，M0放疗方式：非共面弧面，总剂量：18-75Gy/1-22f，中位随访38m,结果：SBRT治疗与常规放射治疗的5年生存率(64.8%VS35.0%，P＜0.001），其中BED＞100Gy的结果可与手术相媲美。JThoracOncol.2007Jul;2(7Suppl3):S94-100JThoracOncol.2007Jul;2(7Suppl3):S94-100JThoracOncol.2007Jul;2(7Suppl3):S94-100ChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7ChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7试验设计ChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7病例资料*组织病理：随机之前有14例病理不明确，其中6例在手术组(术后病理为：腺癌3、支气管肺泡癌1、鳞癌1例，良性病变1例);SABR组8例患者病理不明确。ChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7OS(A)、RFS(B)SABR组：死亡1人、复发5人；手术组：死亡6人、复发6人；RadiatOncolJ2015;33(2):57-65王嘉，北京肿瘤医院，2014第7版分期方案对2003年1月至2011年10月在某大型肿瘤医院进行手术治疗的1469例非小细胞肺癌病例分期构成。其中I期占比超过40%。SBRT对手术治疗早期肺癌治疗形成挑战。目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结近端支气管树周围2cm范围内的中央型肺癌定义LocationmapofcentrallunglesionsCancers2015,7,981-1004Taremi等采用50/60Gy分8次照射的分割模式，未见严重不良反应，但是20例患者中7例出现复发，其中5例接受50Gy照射剂量。IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):967-973中央型肺癌的SBRT不是常规。因靠近重要器官，常规60Gy/3f的剂量分割模式并不适用。3-5级不良反应发生率达46%，发生严重肺不良风险是周围型的11倍。降低分割剂量、增加分割次数可以降低不良反应，同时也降低肿瘤局控率。JClinOncol,2006,24(30):4833-4839目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结JThoracOncol.2013Aug;8(8):1050-81998-2011，德国、澳大利亚共13个中心582例患者，术后平均随访21个月，3年局部无进展（FFLP）和总生存（OS）分别为79.6%和47.1%。BED＞106Gy的3年FFLP和OS分别为92.5%和62.2%，≥2级的放射性肺炎发生率为7.4%，5级肺炎患者2例。Uekietal，JThoracOncol.2015Jan;10(1):116-25放疗前后的肺功能测定及放疗后的CT扫描可能早期发现肺部的解剖功能变化，但相关的研究较少，目前尚不能作为标准的预测工具。Uekietal，JThoracOncol.2015Jan;10(1):116-25IntJRadiatOncolBiolPhys.2014Apr1;88(5):1092-9RTOG0236的II期临床试验的肺功能参数（包括血液气体分析）在SBRT治疗前后的变化数据进行了报道。在这份报告中，55例行SBRT治疗的患者随访超过2年，FEV1和DLCO百分比平均下降5.8%和6.3%，下降不明显，血氧饱和度的下降的数值也没有统计学意义。作者认为没有证据表明SBRT（54Gy/3f）后临床上的肺功能会有显著的变化。RadiatOncolJ2015;33(2):57-65SBRT的其它并发症包括肋骨骨折及神经痛，其发生常见于肿瘤靠近胸壁的患者。对臂丛神经严重毒性（神经性疼痛，肌肉无力或感觉的改变），大支气管（肺不张或狭窄），与食管（溃疡，穿孔，瘘管）也有相关的报道，但均较罕见。IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3):796-801Dunlap等研究证明了胸壁受量超过30Gy与SBRT治疗后重度疼痛和肋骨骨折的风险增加密切相关，因此他们推荐胸壁受量超过30Gy体积应尽可能限制在10cm3以内。RadiotherOncol.2009Dec;93(3):408-13美国印第安纳大学Forquer等研究了36例位于肺尖病灶(定义为病灶中心位于主动脉弓上方)SBRT治疗后反应(27例患者接受3次分割放疗和9例接受4次分割)。治疗后7(6-23)个月,36例患者中有7例出现2-4级臂丛神经损伤。臂丛神经接受最大剂量26Gy患者2年内发生臂丛神经损伤风险为46%,而剂量≤26Gy者风险为8%，因此该研究认为臂丛最大受量限制在26Gy以内,分割次数为3-4次。KylieHetal.Cancers2015,7,981-1004KylieHetal.Cancers2015,7,981-1004KylieHetal.Cancers2015,7,981-1004NCCNGuidelineofNon-SmallcellLungCancer，2016.Version1，的推荐剂量目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结4DCT定位,不同时相的CT靶区融合成ITV；CobeamCT与治疗计划中PTV和ITV进行配准；多野或者旋转照射,一般采用9-12个,非对穿,共面或非共面；旋转照射可以更好地降低皮肤和胸壁的剂量；射野过少容易造成较严重的治疗并发症。CobeamCT直线加速器JAMA.2010Mar17;303(11):1070-6实时追踪治疗；治疗前实时采集患者的动态呼吸节律(胸壁运动节律),通过金标(肿瘤)计算出肿瘤的呼吸运动模型,在运动中加速器进行照射,这是目前唯一的主动追踪肿瘤运动,能够动态照射的治疗技术。射波刀(Cyberknife)袁智勇.中华放射肿瘤杂,2008,17(3):180-183体部伽马刀和直线加速器在没有CobeamCT时期,没有在线影像确认肿瘤的位置,单次照射剂量一般都在5Gy左右。影像引导技术将成为SBRT的趋势,具备CobeamCT的直线加速器或Cyberknife为西方国家SBRT治疗早期NSCLC的主要设备。袁智勇.中华放射肿瘤杂,2008,17(3):180-183部分患者病理无法明确；中心型肺癌SBRT副反应大；不宜接受放疗的其它情况:不能连续平躺30-40min(不吸氧)；不能保证治疗期间体位稳定不动；不能和治疗人员正常交流和配合SBRT局限性赵*，男，70岁，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR-，ALK-。肺气肿，TLCO50%，弥散30%。外科会诊：肺功能差，手术风险大，患者选择放疗，VMAT10Gy*5次。右图为放疗后2月余，2016-3-18复查放疗前定位CT图像我院病例我院病例我院病例2016-3-1复查。目录一、背景二、不可手术NSCLC三、可手术NSCLC四、中央型肺癌五、并发症六、治疗技术与局限性七、小结早期外周型肺癌SBRT在高龄、合并内科疾病或拒绝手术治疗的患者中已经成为标准治疗；可手术早期肺癌中SBRT不亚于手术治疗；中心型肺癌的SBRT不是常规，其分割方案仍在研究探索中；治疗前如何更准确的获得诊断需要进一步研究；具有在线影像功能的放射治疗设备的定位及治疗是未来SBRT技术的发展趋势；由于SBRT治疗后远地转移是失败的主要原因，选择性病例进行治疗后化疗或联合免疫治疗可能是今后的研究方向。小结!