肾移植术

肾移植术江南手术室向江霞主要内容器官移植的发展与现状器官移植的相关法律法规肾移植手术概念将健康的组织器官移植到另一个人体内使之迅速恢复功能的手术，目的是代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。广义的器官移植包括细胞移植和组织移植。按移植器官来源自体移植同质移植同种(异体)移植异种移植按移植部位原位移植异位移植或辅助移植器官移植的发展20世纪60年代是器官移植的发展阶段1962年美国J.E.默里第一次进行人体肾移植获得长期存活（1990年诺贝尔生理学或医学奖获得者）20世纪90年代是器官移植的成熟阶段1989年12月3日，世界首例肝心肾移植成功我国器官移植起步于1960年。吴阶平教授率先开展了临床肾移植我院2001-2006年开展肾移植，2003年开展一例肝移植移植技术三个突破难关血管吻合——1903年A.卡雷尔创制器官保存——1967年由F.O.贝尔泽、1969年由G.M.科林斯（均为美国人）分别创制出实用的降温灌洗技术排斥反应——1960年代才陆续发现有临床实效的免疫抑制药物：硫唑嘌呤、泼尼松、抗淋巴细胞球蛋白、环磷酰胺相关法律法规器官移植法器官捐赠法脑死亡法2007年5月1日正式施行《人体器官移植条例》2015年8月22日中国首部《中国器官捐献指南》正式发布器官捐献自然人生前自愿表示在死亡后，由其执行人将遗体的全部或者部分器官捐献给医学科学事业的行为，以及生前未表示是否捐献意愿的自然人死亡后，由其直系亲属将遗体的全部或部分捐献给医学科学事业的行为。所有器官捐献者都必须满足自愿、无偿、死亡这3个条件，禁止以任何方式买卖人体器官器官捐献与移植五原则自愿无偿捐献禁止以任何方式买卖人体器官优先考虑其他医疗方法无伤害鼓励捐献遗体器官器官捐献的一般条件捐献者身份明确年龄：一般不超过65岁无活动性的HIV感染无药物滥用史，或者无如下高危活动，如静脉注射毒品史、同性恋/双性恋男性、血友病/凝血机制紊乱。无不可治愈的恶性肿瘤。一些早期阶段的恶性肿瘤在经过成功的治疗后也可以考虑捐献。无活动性的，未经治疗的全身细菌、病毒或者真菌感染。捐献器官功能基本正常捐献活体器官条件年满18岁以书面形式同意捐献不危害生命安全只能移植于最近的亲属（如想捐献活体器官，上述条件必须同时具备。）捐献遗体器官条件死者生前以书面或遗嘱形式同意捐献死者最近亲属书面同意，且死者生前没有不同意捐献的表示死者生前有同意捐献的表示，并有不参与该器官移植的两名以上医师的证明，但死者身份不明或死者最近亲属不同意的除外（如想捐献遗体器官，上述条件必居其一。）所有的器官捐献者都必须满足自愿、无偿、死亡这3个条件器官捐献的程序咨询登记签字时间用途现状器官紧缺是中国器官移植发展的瓶颈。由于缺乏公民自愿捐献，死囚器官成了器官移植的主要来源。肾移植术的手术配合适应症与禁忌症适应症禁忌症肾脏疾病导致的肾功能衰竭恶性肿瘤全身转移肾外伤导致的肾功能衰竭顽固性心力衰竭受者年龄与移植效果有明显关系心、肺、肝具有严重病变一般12-50岁效果较好全身严重感染活动性结核病灶凝血功能紊乱精神病、艾滋病、吸毒手术配合供肾切除供肾修整与保存移植手术配合供肾切除活体供肾——与普通肾切除相同尸体供肾(有心跳脑死亡无心跳)尸体供肾切取手术步骤配合方法准备为了减小热缺血时间，在尸体抬进来之前，将所有准备工作就绪，包括（器械、无菌剖腹单、消毒液、灌注管及灌注液（4℃），抽血配型用物，无菌冰屑，各种标识写清楚，装有保存液的肾袋，冰桶）开腹腹部常规消毒铺巾，大“十”字切口，迅速进入腹腔探查暴露腹主动脉和下腔静脉，进行肾灌注1递大纱垫将小肠推向头侧，弯组织剪剪开后腹膜，暴露腹主动脉和下腔静脉2由腹主动脉插入特制灌注管，进行持续灌注，结束热缺血时间3下腔静脉插管，引流出血液及灌注液游离左右输尿管，切取双肾递弯剪刀和长平镊、扁桃钳，准备好肾袋，装好保存液，将取下的肾装入肾袋内，外装冰屑，装三层包扎好，放在冰桶内，运送至手术室进行修整供肾修整与保存目的：整理出完整的肾动脉、肾静脉及输尿管准备好手术器械桌、修肾器械包、缝线、输液架、输血器、无菌冰屑在修肾的整个过程，供肾一直保持低温，修整好的供肾装入盛有保存液的容器中备用移植配合麻醉方式全身麻醉硬膜外阻滞麻醉移植部位部位优点缺点原位肾移植适宜病人心理、生理上的要求自体肾切除增加麻醉手术时间、且部位深，手术操作困难，术后对供肾发生排斥反应时不易观察,同时存在输尿管血供等问题异位肾移植首选右侧髂窝部位表浅，切口暴露较容易,供肾植于腹膜外，对病人干扰小，术后便于了解供肾大小、质地及有无压痛等变化，发生并发症时容易处理。供肾位置表浅，容易受外伤。用物与体位用物各种敷料包常规开腹器械肾移植特殊器械各种缝线无菌冰屑体位平卧位手术侧髂窝垫高手术配合手术步骤手术配合1常规消毒、铺巾巡回护士遵医嘱输注糖皮质激素类药物2显露移植的血管(髂内、外动脉及髂外静脉）备无菌冰屑，仔细核对后，将供肾拿至手术间3肾静脉重建:供肾静脉与受体的髂外静脉端侧吻合准备好无损伤侧壁钳、心耳钳、血管夹、镊子，肝素盐水、11#刀片血管吻合线、4肾动脉重建：供肾动脉与受体的髂内动脉端端或髂外动脉端侧吻合准备好心耳钳、肝素盐水、血管吻合线，巡回护士遵医嘱输入甲强龙、白蛋白、甘露醇、钙剂、速尿5开放肾血流（先开放肾静脉，再开放肾动脉）递剪刀剪开肾袋，检查血管有无扭曲、输尿管有无倒置，备热生理盐水纱垫压迫吻合口和肾门止血6输尿管重建（与膀胱吻合或自体输尿管吻合）备双J管，可吸收缝线，膀胱肌层包埋输尿管2cm7放置引流管，缝合切口备好引流管，按常规清点物品，特别是血管吻合针，注意事项供肾的保护严格无菌操作排斥反应分类发生时间临床表现处理超急性排斥反应大多数发生于吻合血管开放后48小时内，最快几分钟移植的肾脏突然变软，由红变紫或花斑状，搏动消失，输尿管蠕动消失，泌尿停止，或在24-48小时内突然发生血尿、少尿或无尿，，肾移植区剧痛，血压升高。血肌酐持续升高并拌高热、寒战等全身反应，，一经确诊应切除移植肾，以免危及生命加速性排斥反应术后3-5天内发生术后移植肾有功能，突然出现体温升高，尿少、血压升高，移植肾肿胀压痛，病情进行性发展，血肌酐迅速上升，病人须透析治疗，有些病人移植肾极度肿胀压力过大，可出现肾破裂，移植肾区剧烈疼痛，可因大出血诱发休克透析治疗，大剂量甲基强的松龙冲击治疗血浆置换肾切除急性排斥反应最多见，术后第6天至术后3-6个月内，第5周发生率最高体温突然升尿量减少，移植肾肿大，质硬、压痛以及血压升高，乏力、腹胀、头痛、心动过速，食欲减退、烦躁不安、血肌酐上升大剂量甲基强的松龙冲击治疗无效应尽早采用抗淋巴细胞球蛋白慢性排斥反应术后6月后移植肾功能逐渐减退或丧失，血肌酐逐渐升高、出现蛋白尿、高血压、进行性贫血、尿量减少、移植肾萎缩，肾血流量减少及时到医院就诊，进行相应检查