机械通气PPT

北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气常用的机械通气方式机械通气的临床应用•机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症•机械通气参数的设定•进行机械通气时的几个具体问题•机械通气的撤离北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL控制通气（controlledventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL控制通气容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL辅助通气（assistedventilation,AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL最常用的辅助通气—压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL最常用的辅助通气—压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL辅助-控制通气（assist-controlventilation,A/C）CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL同步间歇指令通气（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气常用通气模式选择A/C或PCSIMV+PSVPSV北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL呼吸机常规参数的设置•Vt(潮气量)：400－500ml•f（频率）:12－20次/min•Vi（吸气流速）：40－100L/min•Ti（吸气时间）:0.8－1.2s•FiO2（吸氧浓度）：•PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2O•I：E（吸呼比）：1：2北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸气末屏气时间可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸气流速（Inspiratoryflowrate）．•在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min•高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。•低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸气流速（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸气压力（inspiratorypressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL压力支持水平（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应60mmHg。氧中毒0.430天0.72天1.030小时北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL触发灵敏度(Triggersensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)•如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。•压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。•应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL何为最佳PEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL1.1100Bupperinflectionpoint1000900800700600500400300200ABestPEEP100LowerinflectionpointFRC0510152025303540北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL报警设置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5bpm北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL常用监测指标•生命体征、生理功能状态、胸片•血气监测指标•呼吸功能监测指标气道压力肺顺应性气道阻力呼吸波形监测北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL呼吸状况评价呼吸频率呼吸窘迫程度气道通畅程度紫绀胸部叩听诊北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL呼吸机本身的监测参数潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比吸气峰压平均气道压平台压PEEP顺应性吸氧浓度波形北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气期间的压力监测吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）•呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值9~16cmH2O。•PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。•PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL平台压（PlateauPressures，Pplat）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值5~13cmH2O。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL平均气道压（meanairwaypressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL气道阻