慢阻肺稳定期患者的长期管理20160318

慢阻肺稳定期患者的长期管理1慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016主要内容慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理2慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标慢阻肺稳定期的管理目标3慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺稳定期的管理目标慢阻肺稳定期的管理要像糖尿病和高血压病稳定期一样，做到全社会人人知晓慢阻肺的危害，采取长期有效的预防和治疗措施。4慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可以减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量。3每位慢阻肺患者都应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应证和治疗反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降。5慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016主要内容慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理6慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的病情评估慢阻肺病情评估目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的事件，包括：目前的症状气流受限的严重程度急性加重的风险存在的合并症7慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的评估--症状GOLD2016推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和慢阻肺评估问卷（CAT）mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响CAT问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响8慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺综合评估--症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难0：只在剧烈活动时感到呼吸困难1:在快走或上缓坡时感到呼吸困难2:由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟需要停下来呼吸4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短Chest2002;121:1434-14409慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺综合评估--症状CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了慢阻肺对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的相关性EurRespirJ2009;34:648-654.慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺综合评估-症状当前症状的评估mMRC≥2级，或CAT≥10分，提示临床症状较重建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC主要提供了呼吸困难程度对患者的影响11慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的评估--肺功能慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC0.70GOLDI级:轻度FEV1≥80%预计值GOLDII级:中度50%≤FEV180%预计值GOLDIII级:重度30%≤FEV150%预计值GOLDIV级:极重度FEV130%预计值不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已。为了尽可能减少测定误差，所有患者均应该在吸入足够剂量的短效支气管扩张剂后进行测定12慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的评估--急性加重风险通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率≥2次，因急性加重住院≧1次FEV150%预计值NEnglJMed2010;363;1128-113813慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016CAT10症状CAT≥10mMRC0-1呼吸困难mMRC≥2(C)(D)(A)(B)≥2104321风险（气流受限的GOLD分类）风险（急性加重病史）慢阻肺的综合评估14慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的评估--合并症的评估慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常都有不同程度的合并与吸烟和年龄老化相关的其它疾病慢阻肺本身也可以明显的肺外（全身）效应常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺也可以增加其它疾病的患病风险15慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的评估--合并症的评估合并症在轻、中、重度气流受限患者均可发生，是影响慢阻肺患者住院和死亡风险的独立危险因素，值得特殊重视和干预治疗。对于每一个慢阻肺患者，均应该常规寻找合并症，并给予适当的治疗。RespirRes2010;11:12216慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺的综合评估以上关于慢阻肺症状、肺功能、急性加重风险的方法，再结合对患者潜在合并症的评估，与之前的单用肺功能对气流受限程度评估的方法相比，能够更好的反映慢阻肺的复杂性，从而也形成了指导患者个体化治疗的基础。17慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016其他评估影像肺容积和弥散功能血氧或动脉血气分析α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查运动试验综合评分18慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺稳定期的监测和随访监测疾病进展和合并症的发生。至少每年做一次肺功能检查，了解肺功能减退情况。每2-3个月可进行一次问卷评估，如CAT问卷，动态监测比单次检测更有价值。症状评估。吸烟状态。评估患者对治疗药物的依从性、治疗效果和不良反应。19慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016主要内容慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的病情评估慢阻肺稳定期的长期管理20慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺稳定期的防治措施戒烟对慢阻肺自然病程影响最大。应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。教育与管理：戒烟21慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段研究设计：5887例35-60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组：(1)吸烟干预+支气管舒张剂组SIAn=1961（2）吸烟干预+安慰剂组SIPn=1962（3）非干预组UCn=1964。目的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率。主要终点为FEV1的下降速率和5年累积平均FEV1下降值。筛选2AnthonisenNR,etal.JAMA.1994;272(19);1497-1505.第1年两个吸烟干预组（SIP和SIA组）的FEV1下降速率明显比非干预组的低，主要是是戒烟的影响持久戒烟组继续吸烟组支气管舒张剂后FEV1（L）筛选2随访（年）5年总累积FEV1下降值72mL5年总累积FEV1下降值301mL在SIP组中，继续吸烟组的5年总累积FEV1比持久戒烟组多下降了229ml随访（年）平均FEV1（L）：SIP组：SIA组：UC组22慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016积极开展科普教育，有效进行患者自我管理1.何权灜,周新,谢灿茂等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5);441-443.2.RiceKL,DewanN,BloomfieldHE,etal.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine.2010;182;890-896.慢阻肺患者对疾病的认识和干预不足，需要积极开展科普教育1慢阻肺患者有效进行自我管理，显著降低住院和急诊率241%84%35%约50%42%73%0.82/患者0.48/患者比例住院和急诊率常规护理组疾病管理组试验设计：743名严重慢阻肺患者随机被随机分为两组：对照组和疾病管理组。对照组接受常规护理。疾病管理组接受1-1.5小时的教育，并制定急性加重自我管理计划，并每月进行电话随访一项随机、对照试验0.34/患者23慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺稳定期的治疗措施支气管舒张剂治疗是慢阻肺症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是抗胆碱能制剂、β2-受体激动剂、茶碱或联合治疗。对于重度到极重度的慢阻肺患者，吸入糖皮质激素(ICS)与长效β2-受体激动剂(LABA)联用，与单用其中的一种药物相比，可明显改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）药物治疗24慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016根据慢阻肺疾病严重程度，逐步增加药物治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗，中断药物治疗可能带来急性加重。慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016药物治疗原则25慢阻肺稳定期的药物选择适当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量。根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药。选用吸入药物为主，并要掌握正确的吸入技术。26慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+储雾罐定量吸入器27慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016干粉吸入器(DPI)准纳器都保28慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016希好装置优势劣势pMDI►方便，且相对廉价►可以在吸气流速较低的患者中使用►HFA-pMDI–肺部沉积率相对较好►对触发和吸气的协调性要求较高DPI►吸气触发，所以没有触发和吸气的协调性的要求►对吸气流速较高►对湿度敏感，易受潮Respimat®►不含抛射剂►气雾喷射缓慢，且细微颗粒分数较高，因而具有较高的肺部沉积率（口咽部沉积少）►即使患者吸入技术较差也能获得有效的药物投递效果►相对昂贵常用吸入装置的优劣势29慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺稳定期的治疗措施非药物治疗流感疫苗，肺炎球菌疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术30慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016慢阻肺稳定期非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗31慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016氧疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处。慢性呼吸衰竭者长期氧疗（每日吸氧15h以上）可改善生存率无创通气（NIV）已逐渐广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可以改善生存率，但不能改善生活质量。通气支持外科治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植32慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华医学会呼吸分会慢阻肺学组GOLD2016康复治疗康复治疗对进行性气流