关注帕金森-吴彦忠

关注帕金森吴彦忠2013.6.帕金森病的概念•詹姆斯.帕金森•帕金森病又名震颤麻痹，•是一种常见的中老年神经系统变性疾病，•临床上以静止性震颤、•运动迟缓、肌强直和•姿势步态障碍为主要特征。•于1817年由英国医生JamesParkinson在世界上首先系统描述，并以他的名字命名此病为帕金森病。帕金森病的发病趋势•帕金森症发病趋势：老龄化年轻化•目前我国帕金森病患者约有200万，已占全球患者总人数的一半；且以每年10万的病患人数新增。•在中国65岁以上的老人的患病率为1.7%•随着我国人口老龄化进程的加快，到2030年，中国65岁以上人口占比将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家。•帕金森病一贯被称为“老人病”。但是有关报告显示，帕金森病已经呈现出年轻化的趋势，•我国40岁以下的帕金森病患者约占总数的10%•最年轻的仅十几岁，•鉴于此“及时发现系统治疗”就显得尤为重要，从而有效地减轻症状，提高生活质量。世界帕金森日•从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”(WorldParkinson‘sDiseaseDay)。•这一天是帕金森病的发现者——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。•帕金森病（PD）是一种常见的神经功能障碍疾病，主要影响中老年人，多在60岁以后发病。•其症状表现为静止时手、头或口唇不自主地震颤，肌肉僵直、运动缓慢以及姿势平衡障碍等，导致生活不能自理。•最早系统描述这种疾病的是英国内科医生詹姆斯·帕金森博士。•2011年世界帕金森病日主题‘‘关注帕金森快速行动’’。盘点世界上患帕金森病的名人•邓小平•张光直•李尧棠（巴金）•陈景润•比尔·克林顿•弗朗西斯科·佛郎哥•阿道夫·希特勒•若望·保禄二世•穆罕默德·阿里•皮埃尔·特鲁多•萨尔瓦多·达利•凯瑟琳·赫本•比利·葛理翰•哈利·S·杜鲁门•道格拉斯·麦克阿瑟•米高·霍士（好莱坞影星）•斯蒂芬·威廉·霍金世界上患帕金森病的名人•邓小平邓小平卓越的政治家比尔克林顿美国前总统陈景润数学家穆罕默德阿里世界拳王菲德尔.卡斯特罗菲德尔卡斯特罗，前古巴领导人，杰出的马克思主义者，享誉世界的无产阶级革命家、政治家、思想家、军事家，是国际共产主义运动中最德高望重的领导人。1950年代，领导推翻了巴蒂斯坦亲美独裁政权，成功地将古巴转变为社会主义国家，被世人视为传奇英雄。菲德尔·亚历杭德罗·帕金森病的发病原因•该病主要是因中脑“黑质”中的细胞发生变性后，•多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，•则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。•两者失衡的结果•便出现了震颤麻痹。帕金森病的发病机制•PD与纹状体内的多巴胺含量显著减少有关。•目前较公认的学说为“多巴胺学说”和“氧化应激学说”。•前者指出DA合成减少,使纹状体DA含量降低，•黑质-纹状体通路多巴胺能与胆碱能神经功能平衡失调，•胆碱能神经元活性相对增高，使锥体外系功能亢进，•发生震颤性麻痹。帕金森病的发病机制•后者解释了黑质多巴胺能神经元变性的原因，•即在氧化应激时，PD患者DA氧化代谢过程中产生大量H2O2和超氧阴离子，•在黑质部位Fe2+催化下，进一步生成毒性更大的羟自由基，而此时黑质线粒体呼吸链的复合物I活性下降，抗氧化物（特别是谷胱甘肽）消失，无法清除自由基，•因此，自由基通过氧化神经膜类脂、破坏DA神经元膜功能或直接破坏细胞DNA，最终导致神经元变性。帕金森病的发病原因•该病病因和发病机制十分复杂，至今仍未明确，但可能与下列因素密切相关：•1.年龄因素:主要发生于50岁以上的中老年人，40岁前很少发病，65岁以上发病明显增多，提示年龄因素可能与发病有关。•2.环境因素:环境中与MPP+(四氢吡啶）分子结构相类似的工业或农业毒素，如某些除草剂、杀虫剂、鱼藤酮、异喹啉类化合物等可能和帕金森病病因有关，长期接触或生活在上述相关环境帕金森病发病率高。•3.遗传因素:帕金森家族性病因与常染色体隐性遗传基因突变相关。•4.氧化应激：线粒体功能失调，细胞处于氧化应激状态产生过多的自由基，进一步损伤线粒体，最终造成多巴胺能神经元受损死亡。•5.线粒体功能缺陷：ATP生成减少，影响脑组织能量供给，严重时造成神经细胞死亡。•6.泛素-蛋白酶体功能异常：与家族和散发帕金森病均相关。帕金森病的发病原因•综上所述：•帕金森病的发病绝非单一因素，可能是遗传易感性、环境毒性和衰老几种因素共同作用的结果，•而导致多巴胺能神经元变性死亡则与氧化应激、线粒体功能缺陷、蛋白酶体功能异常关系更为密切，•也和免疫反应、细胞凋亡、兴奋性氨基酸毒性、胶质细胞增生和炎症反应等多种复杂机制有关。帕金森病的病理•1，肉眼观察•早期无明显病变，•晚期可见中脑黑质，桥脑的蓝斑及迷走神经运动核等处的神经色素脱失是本病相对具有的特征性的变化。•2，光镜下：•可见该处的神经黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy包涵小体形成，•该小体位于神经细胞胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着色浅。•3，电镜下：•该小体由细丝构成，中心细丝致密，周围则较松散。•部分老年性痴呆病患者大脑皮质神经元也可检出Lewy小体。帕金森病的早期症状•如果日常生活和工作中发现以下现象，可能提示是帕金森病的早期症状：•嗅觉突然迟钝•一侧肢体不自觉地出现动作缓慢，不灵活甚至不自主地颤抖、肌肉僵硬、疼痛，•身体前倾、无法伸直；•走路时迈步困难，而以小碎步前进；•眨眼、走路时双臂摇晃及其他不自觉的行为比正常人来得缓慢；•讲话语速愈渐缓慢，音调呆板；•写字手会发抖，而且字越写越小；•缺乏平衡感，容易跌到等•此时就需要及时向医生咨询，切不可大意，以免贻误最佳治疗时机。•一旦确诊，可在医生的指导下选择药物治疗或者物理治疗等手段进行早期治疗。帕金森病的症状•面部症状•1面具脸•2瞬目动作少•3表情呆板表情变化迟缓•4皮脂腺分泌增多帕金森病的临床表现•1、运动障碍•与肌肉僵硬有关，•如构音肌僵硬引起发音困难，•手指肌僵硬使日常生活不能自理。•(如生活起居、洗漱、进食等都感困难)。帕金森病的临床表现•2、肌肉僵硬•伸肌屈肌张力均高，•被动运动时有齿轮样或铅管样阻力感•分别称为齿轮样强直或铅管样强直。帕金森病的临床表现•3.姿势与步态：•头部前倾，躯干向前倾屈曲；•肘关节、膝关节微屈；•走路步距小；•初行缓慢、越走越快、呈慌张步态；•两上肢不作前后摆动。帕金森病的临床表现•4.震颤•多见于头部和四肢，以手部最明显，手指表现为粗大的节律性震颤(呈搓丸样运动)。•震颤早期常在静止时出现，•作随意运动和睡眠中消失，•情绪激动时加重，•晚期震颤可呈持续性。帕金森病的临床表现•5.其他•易激动，偶有阵发性冲动行为;•出汗、唾液、皮脂腺液等分泌增多;•脑脊液、尿中多巴胺及其代谢产物降低。帕金森病的临床诊断•一.帕金森病三主症：•1静止性震颤；•2肌张力增高；•3运动迟缓对诊断最有意义。•二.对诊断最有帮助的三个临床特征：•1静止性震颤；•2起病或症状和体征的不对称性；•3对左旋多巴治疗反应良好。帕金森病的临床诊断•1.早期体征有眨眼动作的减少，•2.面部表情的缺乏，•3.各种动作的减少，与姿势反射的障碍。•4.早期大约70%病例有震颤，但往往随着疾病的进展震颤也会有所减弱.•5.虽然偶尔僵直并很轻微甚至缺如，或只有震颤而不具备上述这些征象，则应考虑其他的诊断，•6.可疑PD应在以后再进行复查，因为如果病人的确患有帕金森病，则陆续会出现新的体征。帕金森病的临床诊断•最常与帕金森病发生混淆的是原发性震颤•但原发性震颤的病人面部表情正常，•动作的速度也正常，而且无步态障碍.•而且原发性震颤是动作性震颤，不是在帕金森病中最常见的静止性震颤。•伴有因风湿性关节炎引起的小步步态，轻度抑郁或痴呆的老年人与帕金森病病人的区别可能比较困难.•继发性帕金森综合征的病因可从病史中了解到。帕金森病的鉴别诊断•1.脑炎后帕金森综合征：•昏睡性脑炎和病毒性脑炎患者可有帕金森样症状，•但本病有明显感染症状，•可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等神经系统损害的症征，•脑脊液可有细胞数轻～中度增高、蛋白增高、糖减低等。•病情缓解后其帕金森样症状随之缓解，•可与帕金森病鉴别。帕金森病的鉴别诊断•2.肝豆状核变性：•隐性遗传性疾病、约1/3有家族史，•青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状。具有肝脏损害，角膜K-F环。•及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。•可与帕金森病鉴别。帕金森病的鉴别诊断•3.特发性震颤：•属显性遗传病，•表现为头、下颌、肢体不自主震颤，•震颤频率可高可低，高频率者甚似甲状腺功能进；•低频者甚似帕金森震颤。•本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，•并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别。帕金森病的鉴别诊断•4.进行性核上性麻痹：•本病也多发于中老年，•临床症状可有肌强直、震颤等锥体外系症状。•但本病有突出的眼球凝视障碍、•肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻，肢体的灵活性保持较好、•颈部伸肌张力增高，致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同，•以上特点均可与帕金森病鉴别。帕金森病的鉴别诊断•5.Shy_Drager综合征：•临床常有锥体外系症状，•亦有突出的植物神经症状，如：晕厥、直立性低血压、性功能及膀胱功能障碍，•左旋多巴制剂治疗无效，可与帕金森病鉴别。帕金森病的鉴别诊断•6.药物性帕金森综合征：•过量服用利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇及其他抗抑郁药物均可引起锥体外系症状，•因有明显的服药史、并于停药后减轻可资鉴别。帕金森综合症•帕金森综合症分为以下三类：•1.继发性帕金森综合症：•指外伤、中毒、药物、脑血管病、肿瘤、脑炎等原因造成的帕金森综合症；•2．遗传变性型帕金森综合症；•3．帕金森叠加综合症。帕金森综合症与帕金森病的区别•帕金森综合症与帕金森病的病因与发病机制二者大不相同：•帕金森病的病因还不清楚，病理改变主要为中脑黑质多巴胺神经元变性，以致不能产生足够的多巴胺而发病。•而帕金森综合症则是已知病因的综一合征，脑的病理改变是大脑、中脑黑质一纹状体通路病变，以致不能传输多巴胺来维持正常神经功能所致。•帕金森综合症的治疗与帕金森病治疗也不相同：•用左旋多巴替代疗法治疗，对帕金森病效果较好；•而对帕金森综合症的效果较差。•因此，在开始抗帕金森病治疗前，必须认真区别患者是帕金森综合症，还是帕金森病，因为治疗方法和预后有较大的差别。帕金森综合症与帕金森病的区别•帕金森病≠帕金森综合症。•帕金森综合症可以发生在任何年龄组，而帕金森病患者通常在中老年发病。•帕金森综合症除了具有和帕金森病相同的表现（如运动迟缓、表情呆滞、肌张力增高、震颤等）以外，往往还有原发病遗留下的表现，（如癫病、偏瘫、头痛、共济失调、眼球运动障碍、言语不清、体位性低血压、痴呆等）。•帕金森病的影像学表现无特征性。•而帕金森综合症则常有相应的改变或特征性改变。帕金森病的治疗•复发左旋多巴是目前治疗帕金森病的金标准药物。•一旦开始药物治疗均需终身服药。•治疗时机与预后的差异•临床观察结果表明：在不同阶段采取治疗，帕金森病患者病情的变化差异十分显著：•1．在发病早期就开始接受合理治疗的患者，绝大多数能够延缓病情的发展，病情相对稳定，生活基本能够自理。•2．虽然治疗，但时常中断的患者，大多不能很好地控制病情，病情会出现反复及不同程度加重。•3．发展到晚期才开始治疗的患者，病情往往已很严重，现有的治疗手段对改善病症也很有限，患者通常会出现明显的残障。帕金森病的药物治疗•1.左旋多巴：•左旋多巴是多巴胺的代谢前体，可以通过血脑屏障，进入基底节后经脱羧而成多巴胺，起着补充多巴胺神经递质缺乏的作用。•可减轻震颤，对动作迟缓缓与僵直的改善更为显著.•症状较轻的病人可以恢复接近正常的活动，•而对卧床不起的病人可以达到下地行动效果。•与周围脱羧酶抑制剂卡比多巴合用，可降低左旋多巴需用的剂量，减少不良反应(恶心，心悸，面部潮红)，使更多的左旋多巴能有效地进入脑部。•息宁有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的剂型：10/100,25/