中长导管在临床静脉输液中的应用

勇于拼搏追求卓越中长导管在临床静脉输液中的应用静疗专业委员会的价值观勇于拼搏追求卓越奉献是一种快乐勇于拼搏追求卓越24勇于拼搏追求卓越临床护士每天要进行大量的静脉输液工作24勇于拼搏追求卓越合理选择静脉穿刺工具，进行程序化操作减少穿刺次数减轻患者痛苦减少穿刺并发症患者享受安全医疗护理人员职业安全静脉输液治疗是临床最常用的治疗手段之一24勇于拼搏追求卓越IVCMidlinePICCCVCPORT简图留置时间72-96小时（3-4天）7-49天7天-1年14天＞1年输注药物酸碱度5.0-9.05.0-9.0任意任意任意输注药物渗透压600mOsm＜600mOsm任意任意任意导管尖端位置腋静脉下的任何外周静脉腋静脉下的头静脉或贵要静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉穿刺部位外周浅表V头V，贵要V贵要V，头V颈内V，锁骨下V，股V颈内V，锁骨下V感染率CRBSI0.8/1000个导管日0.4%2.2%0.2%临床输液工具对比24勇于拼搏追求卓越如何选择输液工具24勇于拼搏追求卓越原则结合实际，满足输液治疗需求穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险及并发症最少INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。24勇于拼搏追求卓越静脉输液患者特点及工具选择部分患者存在静脉穿刺困难及特殊药物的使用；围手术期患者免疫力低，易致导管相关性血流感染(CLABSI)；需短期或（和）长期留置静脉输液及胃肠外营养支持；选择合适的静脉输液工具利于患者预后及减少导管相关性感染的发生。24勇于拼搏追求卓越24勇于拼搏追求卓越分析52例围手术期中长导管置管营养支持患者临床资料、操作方法、护理经验及常见护理问题，结果得出：中长导管留置时间3-35d，平均20d，再采取相关措施后无一例患者发生严重并发症。分析30例围手术期中长导管置入患者临床资料，结果得出：中长导管较PICC、深静脉穿刺操作简便、创伤小、并发症少，有效减少导管相关性血流感染(CLABSI)的发生。中长导管在围手术期应用内容提要什么是中长导管？122中长导管并发症预防及护理中长度导管置入方法4勇于拼搏追求卓越324勇于拼搏追求卓越何为中长导管（Midline）由于病人输液种类及输液量的要求，静脉留置针已不能满足外周静脉输液治疗的需要,研究表明，中长导管是一种适合于中短期输液治疗“桥梁器械”。中长导管由聚氨酯或硅胶制成，留置时间一般为7-49d，其血流感染发生率低于中心静脉置管。24勇于拼搏追求卓越定义：中等长度导管又称中线导管，导管长度为7.5~30cm不等，经外周静脉置入，导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉；尖端位于腋窝水平或肩下部。由于中长导管的末端位于外周静脉，所以归属于外周静脉器材24勇于拼搏追求卓越中长静脉导管置管的优点使用范围广减轻反复穿刺给病人造成的痛苦能保证一定的输液速度且静脉炎发生率低于外周静脉导管24勇于拼搏追求卓越不需要Ｘ线确认可作为静脉治疗长期的替代装置置管操作容易能进行居家静脉治疗病人舒适节约医疗成本24勇于拼搏追求卓越中长导管置管的缺点外渗需输液泵输注机械性静脉炎部分病人（淋巴水肿、感染、静脉炎等）无法长期留置缺乏专门穿刺人员24勇于拼搏追求卓越国外中长导管适应症：Deutsch等前瞻性实验研究认为中长导管在外科重症监护室（SICU）可以替代中心静脉导管，减少导管相关性血流感染（CLABSI）的发生；Griffiths等研究列出中长导管适用于如下需进行中期或长期静脉输液治疗的患者：①IV级充血性心力衰竭；②感染性疾病的抗生素治疗；③镇静与镇痛；④长期接受输液治疗的病人；⑤高度依赖监护中心的危重病人；⑥需要中到长期静脉输液治疗的居家病人。24勇于拼搏追求卓越国内中长导管适应症：近几年国内有报道中长导管使用情况的文献，如中长导管应用于过敏性紫癜患儿、神经内科病人、血液科肿瘤病人，效果良好。国内未见进行合理设计的临床随机对照研究，中长导管在我国尚未广泛推广。24勇于拼搏追求卓越穿刺部位：贵要静脉，肘正中静脉，头静脉导管长度：全长65cm根据病人具体测量适合病人长度穿刺方法：标准穿刺法/超声引导穿刺法留置时间：7天至一年尖端到达位置：中心静脉（上腔静脉下三分之一处）穿刺部位：贵要静脉，肘正中静脉，头静脉导管长度：7cm至30cm不等（根据临床需求）穿刺方法：标准穿刺法/超声引导穿刺法留置时间：7天至49天尖端到达位置：尖端不超过腋静脉中长期导管与PICC导管的区别24勇于拼搏追求卓越不应用的药物导管末端位于外周静脉未达到中心静脉；外渗及深静脉血栓发生率较PICC显著降低。肠外营养24勇于拼搏追求卓越欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南中长导管更适合行外周肠外营养（PPN），但需根据病人血管情况、溶液渗透压、PH等；居家需PPN病人，因外周浅静脉移位和外渗风险高，只有外周中长导管适合行PPN；Caparas等一项前瞻性随机对照研究得出:中长导管行短期（6d）酸性药万古霉素（PH=3.9）安全。内容提要什么是中长导管？122中长导管并发症预防及护理中长度导管置入方法4勇于拼搏追求卓越324勇于拼搏追求卓越经典置入方法置管方法穿刺用物准备：治疗车，皮肤消毒剂、中长导管穿刺套件、穿刺手术包、10X12敷贴1张、无菌手套2副、10ml空针2支、1ml空针1支、利多卡因1支、250ml生理盐水1瓶、肝素钠1支24勇于拼搏追求卓越评估穿刺侧手臂血管条件，穿刺点选择：•静脉粗直，有弹性，易触摸，易固定•静脉瓣少，走向好•局部皮肤完好，无损伤•肘窝上下两横指处进针为佳24勇于拼搏追求卓越戴无菌手套打开无菌穿刺包用物清点并摆放置治疗巾于穿刺侧臂下消毒皮肤（直径约20cm先酒精后碘伏）换无菌手套铺孔巾、治疗巾达到最大无菌面积打开导管包术者取出导管及配件进行检查操作过程：24勇于拼搏追求卓越穿刺点皮下注射利多卡因少许以减轻病人疼痛感以直刺法穿刺（穿刺针与皮肤呈15°-30°角）见回血后压低角度推进套管少许，确保套管针尖端进入血管松止血带压住穿刺点上端（防回血涌出，并固定穿刺）导管经套筒缓慢送入患者体内24勇于拼搏追求卓越送管至预计长度后抽回血，见回血冲管取无菌纱布覆盖穿刺点，从血管内撤出套管并压迫止血片刻再次核对导管置入长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离缓慢平直撤出导丝暂时外留5公分方便进行连接套件安装安装连接套件先将减压套筒套在导管上再将金属柄连接在导管上导管要一推到底不要起皱否则连接不牢固减压套筒与金属柄卡死24勇于拼搏追求卓越固定导管：酒精清洁穿刺点周围并待干胶布固定导管上固定翼以及连接套件穿刺点放置纱布块并固定贴10X12敷贴，胶布交叉固定连接套件24勇于拼搏追求卓越中长导管护理主管护士向患者介绍中长导管在长期静脉输液治疗中的作用及优点，置管必要性并取得患者配合；舒缓患者紧张情绪，告知患者及家属可能发生的并发症及费用并签署知情同意书。术前宣教24勇于拼搏追求卓越是否需要签署同意书？•需要——基于风险管理决策和国家法规。因为这一种侵入性操作并且导管的留置时间长达几周。•不需要——因为该导管仅仅停留在外周静脉并且没有中心静脉导管相同的风险级别。24勇于拼搏追求卓越术后宣教保持皮肤干燥、清洁；注意保护无菌透明贴膜，如有松动，及时更换；携导管可淋浴，避免盆浴；避免手臂提过重物品及剧烈运动；避免扎止血带及高压推注造影剂和药物；袖口不宜过紧，如导管脱出，严禁还纳。内容提要什么是中长导管？122中长导管并发症预防及护理中长度导管置入方法4勇于拼搏追求卓越324勇于拼搏追求卓越中长导管并发症预防及护理多发于穿刺后1-7天，主要为机械性刺激所致。•加强皮肤穿刺点消毒•严格无菌操作疑有感染，重新消毒护理措施（一）静脉炎（4.2%）24勇于拼搏追求卓越INS静脉炎分级标准0:没有症状1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛2：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状物长度2.5cm（一英寸），有脓液渗出24勇于拼搏追求卓越静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎机械性静脉炎24勇于拼搏追求卓越机械性静脉炎原因穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应机械性静脉炎临床表现•沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛•局部的硬结24勇于拼搏追求卓越血栓性静脉炎原因•导管固定不良•导管异位•导管尖端位置不良血栓性静脉炎临床表现•疼痛、肿胀•臂围较置管时增粗2cm以上•皮肤颜色改变，皮温升高24勇于拼搏追求卓越穿刺前做好解释工作穿刺过程中进行良好的沟通导管充分浸泡送管动作轻柔置管人员24勇于拼搏追求卓越患者置管侧手臂避免剧烈、大幅活动抬高患肢紫外线治疗仪局部照射药物（硫酸镁）湿热敷24勇于拼搏追求卓越治疗治疗以患者自身整体情况而定抗凝治疗溶栓治疗遵医嘱拔管24勇于拼搏追求卓越预防选择与血管相匹配的导管穿刺过程中，减少对血管内膜的刺激根据情况进行抗凝预防保持导管尖端正确位置24勇于拼搏追求卓越（二）导管阻塞（3.3%）导管阻塞原因•非血栓性•血栓性•机械性的刺激导管阻塞临床表现•输注药液、冲封管阻力增加•无法正常抽吸到回血•抽吸出血液或沉积栓子24勇于拼搏追求卓越正确的冲封管两种药物之间冲管用药后、输注血液或血制品以及输注TPN冲管输注速度减慢、抽血前后应冲管停止输液后需每6-8小时冲管1次执行脉冲-正压封管手法预防导管堵塞24勇于拼搏追求卓越预防导管阻塞♀管内膜的损伤♀使用有过滤器的输液装置♀减少联合用药，注意药物配伍禁忌♀正确选择穿刺点，正确固定防止打折或移动滑出♀严防液体滴空♀应用输液泵时要合理设置报警装置♀尽量避免留置导管的肢体下垂♀采取正确的方法和步骤经静脉导管采集血标本。预防机械性导管阻塞预防导管内血栓形成24勇于拼搏追求卓越阻塞相关因素–药物输注后导管冲洗不彻底–封管技术–封管液种类、用量及推注速度选择不当–血液凝结–药物沉淀–药物PH值变化24勇于拼搏追求卓越•推荐使用20ml注射器进行冲管推荐使用导管冲洗10ml以下注射器10ml以上注射器20ml注射器24勇于拼搏追求卓越导管冲洗–目的：保持导管通畅，确保长期使用，防止非血栓性堵管的发生–导管使用期冲管–每次输液、给药前后–每次输血前后–连续输液情況下每12小时沖洗一次注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物后应立即先用20ml生理盐水使用脉冲方式冲洗导管，之后再接其他输液液体。24勇于拼搏追求卓越脉冲和直冲的区别脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管直冲脉冲生理盐水使用量:–成人用量：20ml–儿童用量：6ml–特珠病人：特别限制生理盐水的病人用量减半24勇于拼搏追求卓越封管输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）脉冲冲管正压封管确保导管的通畅24勇于拼搏追求卓越导管阻塞处理：可尝试推注少量生理盐水冲洗导管，如若阻力较大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流中造成血栓。应遵照说明书处理导管阻塞，必要时遵医嘱应用药物及负压方式处理导管阻塞。如处理导管阻塞失败，需拔除导管。患者教育24勇于拼搏追求卓越导管相关性血流感染原因•穿刺点污染•输液接头污染•输注药物污染•导管的纤维包裹鞘导管相关性血流感染临床表现•体温升高•血培养结果阳性•穿刺点脓性分泌物•拔管后症状改善（三）导管相关性血流感染24勇于拼搏追求卓越预防置管时最大无菌屏障穿刺、维护严格无菌操作配置静脉输液避免污染连接输液、更换输液街头严格消毒24勇于拼搏追求卓越（四）导管拔出困难导管拔出困难原因精神紧张、血管痉挛导管异位血栓形成24勇于拼搏追求卓越预防良好沟通，放松