美国胸科医师协会抗拴和溶栓治疗指南

征文专区美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介sirpeng2008发表于:2009-1-0321:32来源:临床药师网一、冠状动脉疾病的抗栓治疗1.0非ST抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)的紧急处理措施1.1抗血小板治疗1.1.1阿司匹林(ASA)对于所有无ASA过敏的NSTEACS患者，推荐立即口服ASA75～325mg，然后继续口服ASA每日75～162mg[证据级别(证据)：1A]。1.1.2Thienopyridines(噻嗯并吡啶衍生物)1.1.2.1对所有ASA过敏的NSTEACS的患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300mg，并继续服用75mg/d(证据：1A)。1.1.2.2对于所有NSTEACS的患者，延迟进行诊断性的导管术或冠脉造影＞5天后才能实施冠状动脉旁路移植术(CABG)，推荐服用ASA的基础上，首先给予负荷剂量的氯吡格雷300mg，然后75mg/d9～12个月(证据：1A)。潜在的价值和益处：推荐使用大剂量防止心肌梗死(MI)，使用小剂量防止出血。1.1.2.3对于可以立即(≤24h)进行血管造影的NSTEACS，推荐明确冠脉病变后开始口服氯吡格雷(证据：2A)。潜在的价值和益处：推荐应用氯吡格雷第一个24小时以避免严重出血为主。1.1.2.4对于服用氯吡格雷并计划行CABG的患者，推荐在术前5天停用氯吡格雷(证据：2A)。1.1.3糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂1.1.3.1对于NSTEACS的中危和高危患者，推荐在使用ASA和肝素的基础上加用eptifibatide或tirofiban(证据：1A)。对于服用氯吡格雷的中危和高危患者，推荐eptifi-batide、tirofiban作为后选药物(证据：2A)。1.1.3.2对于NSTEACS患者，不推荐首选abciximab，除非能在24h内实施PCI以明确冠脉病变(证据：1A)。1.2抗凝治疗1.2.1普通肝素对于NSTEACS患者，推荐普通肝素与抗血小板药合用(证据：1A)。推荐按体重给予普通肝素，保持aPTT50s～75s(证据：1C+)。1.2.2低分子肝素(LMWH)1.2.2.1对于NSTEACS的紧急治疗，推荐使用LMWHs而不是UFH(证据：1B)。1.2.2.2不推荐常规监测LMWHs抗凝效果(证据：1C)。1.2.2.3对于进行PCI的NSTEACS患者，推荐连续使用LMWHs(证据：2C)。1.2.2.4对于首选GPⅡb/Ⅲa抑制剂抗凝的NSTEACS患者，推荐应用LMWH而不是UFH抗凝{证据：2B)。1.2.3直接凝血酶抑制剂(DTI)对于NSTEACS患者、不推荐DTIs常规作为抗栓治疗的初始用药(1B级)(注：此推荐承认关于NSTEACS的DTIs个体研究的局限性，以及与UFH或LMWH比较，使用DTIs的复杂性)。2.0MI和ACS后2.1抗血小板治疗对于STEACS和NSTEACS患者：2.1.1推荐首剂服用ASA160～325mg，然后继续服用75～162mg/d(证据：1A)。2.1.2对于服用ASA出血或有出血风险的患者，推荐使用小剂量ASA(≤100mg)(证据：1C+)。2.1.3对于ASA禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75mg/d(证据：1A)。2.2对比抗血小板和抗凝治疗和/或联合应用ASA和华法林的研究2.2.1对多数医疗中心，低危和中危的MI患者，推荐单独使用ASA，而不是联合使用口服维生素K拮抗剂(VKA)和ASA(证据：2B)(注：此推荐认为VKA防止血栓栓塞的作用较小，但对改善监测的不便、费用和出血有重要价值)。2.2.2在可以按标准方法并能常规严密梭测INR的医疗机构，对于MI后的高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs(目标INR3.5；范围：3.0～4.0)，而不是联合ASA或中等强度的口服VKAs(目标INR，2.5；范围：2.0～3.0)和ASA(两者均属证据：2B)。2.2.3对于高危患者，如MI、大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐MI后联合应用中等强度口服VKAs(INR2.0～3.0)加小剂量ASA(≤100mg/d)3个月(证据：2A)。3.0慢性、稳定性CAD3.1抗血小板药物3.1.1对于所有稳定性CAD，推荐口服ASA75～162mg(1A级)。建议长期使用ASA(证据:2C)。3.1.2对于有发生急性MI(AMI)风险的稳定性慢性冠状动脉疾病的患者，推荐长期使用ASA和氯吡格雷(证据：2C)。3.2VKA对于没有MI病史的CAD患者，不推荐长期使用VKAs(证据：2C)。4.0伴或不伴CAD的充血性心力衰竭4.1VKA，ASA4.1.1对于非缺血病因的CHF患者，不推荐长期使用VKAs(证据：1B)。4.1.2无论是否使用ACEIs的患者，当有用药指征时，推荐使用ASA(证据：1C+)。5.0一级预防5.1ASA、VKA或联合应用5.1.1对于至少有中度冠脉事件风险的患者(以年龄和10年内心脏事件＞10％为标准)，推荐使用ASA75～162mg/d，优于没有抗栓治疗或VKAs(证据：2A)。5.1.2对于可以监测INR并且高危的患者推荐使用小剂量VKAs，目标INR接近1.5(证据：2A)。二、AMI溶栓及其辅助治疗1.0AMI患者：溶栓1.1应用链激酶、tPA、antistreplase、reteplase和tenecteplase溶栓1.1.1具有AMI典型缺血症状持续≤12h的患者，心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞(时间未知)，建议给予任一种批准的纤溶药物(证据：1A)。1.1.2建议使用链激酶，antistreplase、alteplase、reteplase或tenecteplase(所有为证据：1A)。1.1.3对于症状持续≤6h的病人，建议给予alteplase或tenecteplase优于链激酶(证据：1A)。1.1.4对链激酶过敏或敏感的病人，建议应用alteplase、reteplase或tenecteplase(证据：1A)。1.1.5对于再发的AMI病人，建议临床医生不要重复链激酶给药(证据：2C)。1.1.6对于具有AMI典型缺血症状持续时间≤12h的患者，12导联心电图符合真正后壁MI，建议给予纤溶药物(证据：2C)。1.1.7对于AMI典型症状持续存在，血液动力学失代偿的高危病人，时间在12～24h内，心电图表现ST段抬高或左束支阻滞，建议静脉给予纤溶药物治疗(证据：2B)。1.1.8在那些不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物(证据：1A)。1.1.9对于AMI准备接受纤溶治疗的病人，建议在到达医院或首次与医疗卫生系统联系的30分内给药(证据：1A)。1.1.10有ICH(颅内出血)病史，闭合性颅脑损伤或量近3个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗(证据：1C)。2.0AMI纤溶治疗的辅助抗栓治疗2.1ASA辅助治疗ST段抬高的AMI病人，无论是否接受溶栓治疗，建议给予ASA治疗，在最初的医疗评价时，给予160～325mg口服，随后长期给与75～16mg每天口服(均为证据：IA)。2.2氯吡格雷辅助治疗对ASA过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代ASA，负荷量300mg，维持量每天75mg(证据：2C)。2.3普通肝素辅助治疗2.3.1接受链激酶溶栓的病人，建议应用静脉普通肝素冲击量5000U，随后体重80KG以上的病人以1000U/h(大于80kg)维持，体重小于80kg的患者以800U/h维持，aPTT目标值为50～75秒(证据：2C)，或者皮下注射UFH12500Uq12h，共48小时(证据：2A)。2.3.2对于具有系统或静脉血栓栓塞高风险的病人(前壁MI、泵衰竭、血栓病史、心房颤动或左心室血栓)，建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素(证据：1C+)。2.3.3对于AMI接受alteplase、tenecteplase或reteplase溶栓的病人，建议给予体重调整剂量的肝素(冲击量60U/kg，最大剂量4000U)，随后12U•kg-1•h-1(最大剂量1000U/h)使aPTT维持在50～75秒，持续48h(证据：1C)。2.4低分子肝素的辅助治疗年龄≤75岁，肾功能良好(男性肌酐≤2.5mg/dL，女性肌酐≤2.0mg/dL)，建议应用tenecteplase和依诺肝素(30mg静脉冲击量，随后以1mg/kg皮下注射，q12h)，最长用7天(证据：2B)。2.5GPⅡb/Ⅲa受体桔抗剂的辅助治疗2.5.1联合应用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞特普酶或tenecteplase联合低剂量静脉UFH，不优于标准剂量的releplase或tenecteplase(证据：1B)。2.5.2建议临床医生不要联合应用链激酶和任何GPⅡb/Ⅲa抑制剂(证据：2B)。2.6直接凝血酶抑制剂的辅助治疗2.6.1对于应用链激酶治疗ST段抬高AMI病人，不推荐临床医生常规应用bivalimdin(证据：2A)。2.6.2对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和tPA(证据：1A)或bivalirudin和链激酶(证据：2A)。三、PCI中的抗拴治疗1.0进行PCI的患者：口服抗血小板治疗1.1ASA1.1.1进行PCI的患者，建议使用ASA75～325mg预处理(证据：1A)。1.1.2进行PCI的患者，建议使用ASA75～162mg/d长期治疗(证据：1A)。1.1.3对于PCI术后接受抗栓药物如氯吡格雷或华法林的病人，建议长期使用小剂量ASA75～100mg/d(证据：1C+)。1.2支架术后的噻氯匹定与氯吡格雷1.2.1对于置入支架病人，建议联合应用ASA和噻嗯并吡啶衍生物(噻氯匹定或氯吡格雷)，优于系统抗凝治疗(证据：1A)。1.2.2推荐氯吡格雷优于噻氯匹定(证据：1A)。1.2.2.1建议PCI前至少6h给予氯吡格雷负荷量300mg(证据：1B)。如果给药时间距PCI不到6h，建议氯吡格雷负荷量改为600mg(证据：2C)。1.2.2.2如果应用噻氯匹定，建议PCI前至少6h给予噻氯匹定负荷量500mg(证据：2C)。1.2.3ASA不耐受的病人1.2.3.1对于不能耐受ASA的PCI病人，建议PCI术前至少24h给予氯吡格雷负荷量300mg或噻氯匹定负荷量500mg(证据：2C)。1.2.4支架术后的噻嗯并吡啶治疗疗程1.2.4.1建议PCI术后，除了服用ASA外，氯吡格雷(75mg/d)至少应用9～12个月(证据：1A)。1.2.4.2如果PCI术后用噻氯匹定取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除ASA外，服用噻氯匹定2周，(证据：1B)。1.2.4.3对于动脉粥样硬化低危病人，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周(证据：1A)；对于置入雷帕霉素涂层支架者服用2～3个月(证据：1C+)；对于置入紫杉醇涂层支架者服用6个月(证据：1C)。1.3其他口服抗血小板制剂1.3.1支架术后病人，建议使用噻氯匹定(证据：1B)或者氯吡格雷(证据：1C)优于西洛他唑。1.3.2对于不能耐受ASA的PCI病人，不建议使用双嘧达莫替代噻嗯并吡啶衍生物(证据：2C)。2.0PCI病人：GPⅡb/Ⅲa抑制剂2.1对于所有PCI病人，尤其是直接PCI或者顽固性心绞痛或有其他高危特征者，建议使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂(abciximab或eptifibatide)(证据：1A)。2.2对于行PCI的STEMI病人，推荐abciximab优于eptifi-batide(证据：1B)(注：尽可能在球囊扩张之前开始给予ab-ciximab)。2.3建议abciximab的使用方法：0.25mg/kg静脉注射，继以10μg/min静脉点滴12h(证据：1A)；eptifibatide的使用方法：两次静脉冲击(每次180μg/kg间隔10min)继以2.0μg•kg-1•min-1静脉点滴18