不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读冠心病急性冠状动脉综合症（ACS）慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病稳定型心绞痛无症状心肌缺血X综合症缺血性心肌病ST段抬高无ST抬高（NSTEMI）ACS概念：急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。急性冠状动脉综合症非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”为血清心肌标志物阳性急性冠状动脉综合症的分类和命名ACS的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用斑块破裂／侵蚀血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊断流程ACS样症状体检18导联ECGCTnl、T、心肌酶谱稳定型心绞痛非冠脉疾病可能ACS确诊ACS复查ECG、CTnl等（q2～4h）低危UAP中高危UAP、AMI门诊普通病房心导管室不稳定型心绞痛危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓持续时间cTnlcTnT低危初发、恶化劳力型、无静息发作≤0.1mv20min正常中危A：1个月内出现静息心绞痛，但48h内无发作（多由劳力型心绞痛进展而来）B:梗死后心绞痛0.1mv20min正常或轻度升高高危A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛0.1mv20min升高非ST段抬高型ACS危险度分层参数1、年龄≥65岁；2、≥3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（≥50%）；4、ST段压低≥0.1mV；5、严重心绞痛（24h内≥2次）；6、7天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗ACS的治疗:1-血管再通:急症介入治疗90分/3小时,转院问题补救性介入治疗6小时溶栓失败者溶栓治疗90分/6小时2-药物治疗:1-抗凝抗血小板治疗2-B受体拮抗剂3-他汀类4-ARB/ACEI5-控制血糖6-抗缺血/抗心律失常等非ST段抬高型ACS治疗1、选择性PCI2、抗血小板治疗3、抗缺血治疗4、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖1、选择性PCI：①高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗；②中危患者伴ST段压低≥0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI；③其余中、低危患者宜选择择期PCI.UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1）UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%;（5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。2、抗血小板治疗抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物1种3种最新指南:抗血栓治疗的一级推荐可能为ACS稳定型心绞痛阿司匹林阿司匹林75-150mg100-300mg1种诊断为ACS诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维300mg(术前300-600mg)+IIb/IIIa-替罗非班4种联合抗血小板药物治疗1、阿司匹林：（1）所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150mg～300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75～100mg。（2）ACS患者拟行CABG术前不建议停药。（3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg～300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75～150mg；抗血小板药物治疗2、ADP受体拮抗剂：NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月（1）氯吡格雷首剂可用300～600mg的负荷量，随后75mg，1次/天，副作用小，作用快,用于不能耐受阿司匹林的患者作为长期使用，以及植入支架术后和阿司匹林联用。（2)新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛，替格瑞洛是可逆性的ADP受体拮抗剂，起效更快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗，首次180mg负荷量，维持剂量90mg，2次/日抗血小板药物治疗3、（血小板糖蛋白）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。（4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。其他抗血小板治疗没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑（cilostazol），西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。抗缺血治疗:1-β受体阻断剂;2-钙通道阻断剂;3-硝酸盐脂类:口服欣康20mgTID,或依姆多IV异舒吉5-10mg+NS/GS500ml4-万爽力3、抗缺血治疗一线抗ACS药物—可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用静脉应用效果更好；靶心率为50～60次/分，靶血压为130～85mmHg左右。交感兴奋者首选-血压高,心率快,出汗,烦躁;无禁忌者常规用-口服-倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid静脉-倍他洛克:5mg+5%GSIV,慢!禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰.β受体拮抗剂治疗抗缺血药物应用（1）硝酸酯类：为一线抗ACS药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐药性。（2）β受体拮抗剂：（3）钙拮抗剂；为二线抗ACS药物，多需联合用药；ACEI宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。调脂药物应用2004年ACS全球注册研究所（GRACE）结果和2004年美国ATPⅢ补充说明等均主张：ACS患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低25%等。①高危ACS患者推荐目标LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）,选择目标为强化降脂治疗使原LDL-C水平至少降低30%～40%或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L);②中危ACS患者推荐目标LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标100mg/dl;③低危ACS患者推荐目标LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标130mg/dl.5、ARB/ACEI(选其一)的降压-抗重构-抗心衰治疗坎地沙坦、Candesartan(Atacand必洛斯):2-32mg/day•依普沙坦、Eprosartan(Teveten):600-800mg/day•厄贝沙坦、Irbesartan(Avapro安博维):75-300mg/day•氯沙坦、Losartan(Cozaar科素亚):25-100mg/day•替米沙坦、Telmisartan(Micardis美卡素):20-80mg/day•缬沙坦、Valsartan(Diovan代文):80-320mg/da卡托普利Captopril（卡普通）：25mgtid依那普利Enalapril:10mgbid福辛普利Monopril（蒙诺):10mgqd西拉普利Cilazapril(一平苏):5mgbid苯那普利Benapril(洛丁新)10mgqd咪达普利Imidapril（达爽):5mgqd雷米普利Ramipril(瑞泰)4mgqd-培哚普利Perindopril(雅施达)4mgqdACEI亲脂性高低/酶依附力大小ARB控制血糖:ACS病人,随机血糖11.0mmol/L者,用Insuline控制至5.6-7.0mmol/L.HbA1c水平7%(体力活动、控制体重）6、控制血糖的治疗1-水电解质平衡,补镁钾液;2-肾功能问题;3-大便通畅;4-长期治疗-改善生活方式:戒烟限酒,合理饮食,心态平衡,控制体重,适量运动.急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展-2008Cui其他治疗UA/NSTEMI患者施行CABG建议Ⅰ类1、对于严重左主干CAD（狭窄50%）UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).2、对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG;左心室功能异常（左心室射血分数0.50）患者的存活受益更大（证据级别：A）3、对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).4、对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：B).5、对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：B).6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：A).二级预防A—Aspirin（阿司匹林）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂／受体拮抗剂）B—-blocker（阻滞剂）Bloodpressurecontrol（控制血压）C—Cholesterollowing（降胆固醇Cigarettequitting（戒烟）D—Diabetescontrol（控制糖尿病）Diet（合理饮食）E—Exercise（运动）Education（教育）中-中华医学－中成药（脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）