青光眼药物治疗

青光眼药物治疗山西医科大学第一医院眼科王春芳青光眼治疗的认识过去现在尽量降低眼压降低眼压改善视乳头血流灌注保护视网膜神经细胞•单剂治疗——最大程度降低眼压青光眼药物疗效最低强度IOP最大强度epinephrineTCAI＆betaxololAlpha-agonistsnon-selectivebeta-blockersmiotics＆prostaglandinsoralCAI单剂治疗最大降眼压情况青光眼药物相对强度•青光眼药物治疗以后眼压应该降低初次就诊眼压的25~30%•只使用一到两种药物，不要再加用第三，第四种药物——可以增加防腐剂的毒性作用（有叠加作用）•药物中防腐剂（苯扎氯胺BAK）与药物引起的慢性炎症有关，对眼睛不利（尤其是可以引起眼表疾病）•两种药物使用后眼压不能降低到理想水平，应该使用激光治疗•单剂治疗——最大程度降低眼压•高反应率•昼夜眼压曲线平稳•不引起快速抗药反应或药效长期漂移•非降眼压引起的视神经保护作用青光眼药物疗效评价青光眼药物时需要考虑两个因素：•有效性：能有效保存视功能•患者愿意使用：确保患者有较好依从性*依从性：不频繁和不严重副作用不频繁用药和长时间作用费用产品稳定性依从性•采用简单治疗的患者以及对该病认识较多的患者用药的依从性较好•一项研究发现，使用一种药物的患者依从治疗的比例为49%，而使用多种药物的患者依从治疗的比例为32%•青光眼患者治疗的不依从性至少是25%理想抗青光眼药物的标准有效降低眼内压提高视神经乳头血液灌注量阻止视网膜神经细胞受损特别是神经节细胞没有局部或全身的副作用评估青光眼药物疗效眼压控制与否是金标准？一问我们自己：•过去人们普遍认为眼压对青光眼性视神经病变的作用不是很重要，认为眼压是青光眼的几个“危险因素”之一•最近，根据“循证医学”的证据，人们开始认识到控制眼压是青光眼治疗的重要成分•在稳定视野方面，手术作为青光眼的初始治疗与药物治疗相比不具有长期优势•眼压持续低于18mmHg与视野稳定呈正相关•眼压可能不是青光眼诊断的必要条件，但是降低眼压对视野损害前到晚期青光眼患者的治疗可能都有重要的作用眼压高低是否与青光眼的严重程度线性相关？再问我们自己：•眼压是已知青光眼危险因素中唯一可以被有效控制的因素。当眼压达到临界值时，视网膜神经节细胞开始死亡，眼压更高时，发生视网膜神经节细胞死亡的情况会增加•降低30%眼压，可以减少视野恶化危险的3倍•眼压一天内有波动，早晨高晚上低•24小时眼压波动和视野缺损呈正相关•平均眼压和眼压波动是视野缺损的危险因素，在患者依从的前提下使用单剂治疗最大限度降低眼压，平稳眼压也非常重要眼压水平与视神经损伤眼压水平视神经（mmHg）损伤率20~243%25~297%30~3414%35~3952%40~4461%45~4975%50~5483%视神经损伤率010203040506070809020~25~30~35~40~45~50~54视神经损伤率三问我们自己：如何知道每个病人理想的靶眼压？•每一位患者应设定一个“目标眼压”（targetpressure）•假设的“最好的猜测”眼压水平•视神经损伤愈重，眼压降得愈低——预防进一步损伤•危险因素愈多，诊断时损伤愈多——更需要较低眼压•治疗过程中出现进行性损伤——需重新设定目标眼压目标眼压安全眼压（印度，2001）早期(13mmHg)中期(12mmHg)晚期(11mmHg)C/D愈大眼压应愈低=0.8(11mmHg)0.5~0.8(12.53mmHg)=0.5(14.42mmHg)•β-肾上腺能受体阻滞剂•α-肾上腺能受体激动剂•拟副交感神经药物（缩瞳剂）•碳酸酐酶抑制剂（局部及全身）•前列腺素(postaglandins,PGs)•高渗剂•视神经保护药物抗青光眼药物治疗青光眼的主要药物药物分类作用机制主要品种缩瞳药缩瞳促进房水流出匹罗卡品β肾上腺素受体阻滞剂减少房水生成噻吗洛尔、倍他洛尔卡替洛尔左旋布诺洛尔α肾上腺素受体激动剂减少房水生成促进房水流出地匹福林、阿法根口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制剂减少房水生成布林佐胺、多佐胺前列腺素衍生物通过葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素比马前列胺视神经保护剂多种途径益脉康、弥可保一、β-受体阻滞剂•贝特舒–特异性阻断1-受体–降低眼压–阻断Ca++内流–舒张血管增加血流比Timolol强–保护神经元–有效保护视野二、α2肾上腺素能激动剂•0.2%阿法根–强力、高选择性α2肾上腺素能激动剂–减少房水生成减低眼压（↓20%-30%）–增加葡萄膜巩膜途径引流–降眼压作用与Timolol相当–无对心、肺副作用三、前列腺素制剂20世纪末青光眼研究重大进展–与β阻滞剂联用有附加作用–比β阻滞剂效力大–仅轻度结膜充血或虹膜色素加深睫毛变长–长期应用无飘移现象–全身副作用发生率低PGs将取代β受体阻滞剂作为一线治疗药物•对大部分患者有明显的降眼压效果•QD使用，患者使用方便，依从性好•单剂治疗不需要其它药物•降眼压曲线平稳保持全天眼压平稳低水平是青光眼患者最重要的神经保护措施•曲伏前列素能产生33%眼压降低降低的眼压可以维持12个月•健康眼睛的昼夜眼压波动为3.7mmHg使用曲伏前列素得到的昼夜波动为3.6mmHg•能够将全天眼压控制到健康眼睛的程度对青光眼患者具有重要的临床意义，可能增加视野的稳定并减少视野损害四、碳酸酐酶抑制剂•CAI类降眼压的机理与其它药物不同治疗青光眼中具有不可替代的地位•CAI类的应用范围最广泛能和其它任何一类药物联合应用增强降眼压作用•临床用于治疗青光眼和降低眼压已有40多年•具有可靠的降眼压疗效:40-60%•非选择性地作用于全身各组织引起多种全身性副作用•国外临床统计显示,约有50%以上的患者因无法耐受其副作用而被迫终止治疗口服碳酸酐酶抑制剂全身副作用发生率超过50%肾结石，胃部刺激痉挛、恶心、食欲不振及腹泻，味觉障碍，感觉异常,四肢麻木皮肤过敏，再生障碍性贫血等长期用药可发生低钾钠血症电解质紊乱及代谢性酸中毒局部用CAI未见上述不良反应发生口服碳酸酐酶抑制剂的副作用局部碳酸酐酶抑制剂(TCAI)•Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)•Azopt(派立明®):1%Brinzolamide(布林佐胺)•Cosopt:多佐胺+噻吗心安与CAI口服制剂相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治疗派立明：7.55.05.56.06.57.08.0HumanTears{pH•特殊的微粉工艺,使1%布林佐胺混悬液能够在pH=7的环境下保持持续稳定•2%多佐胺溶液只能在非生理环境下保持稳定1%布林佐胺混悬液7.52%多佐胺溶液派立明®---临床药理学•因1%,2%及3%浓度布林佐胺降眼压效果相似故派立明®选用1%浓度的布林佐胺•一般在用药2个小时后达到最大的降压效果用药2个月后疗效达到稳定状态•单侧用药后只会影响本侧眼的眼压而不会对对侧眼产生影响•可以提高青光眼患者的眼血流灌注量派立明®---用法用量•单独或者协同用药时:每日2次,每次1滴•部分患者每日3次,每次1滴效果更好•同时使用两种以上药物时,给药时间至少间隔5分钟•替代其它药物时,停用该药物并从第2天起,开始应用派立明®派立明®---适应症•开角型青光眼和高眼压症及其他青光眼•可作为对ß受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药•协同治疗药物•高度选择性地抑制CA-II,减少房水生成•单独用药能够有效降低IOP达20%•协同用药能够继续降低IOP约20%•pH值7.5的混悬制剂,提供良好的舒适性•更少的全身和局部副作用,更高的治疗顺应性派立明®---总结五、匹罗杰（Pilogel）•4%毛果芸香碱凝胶QN•有效控制眼压达24小时–降压幅度早晨35%~38%–24小时后25%~26%•减少日间的缩瞳和近视视功能保护的药物灯盏细辛（益脉康）——传统中药•具有保持或改善视野作用•可以减少神经节细胞死亡•提高受损神经节细胞的存活能力•为青光眼视神经保护研究开辟新方向提示：灯盏细辛具有视神经保护作用•越来越多的证据表明：眼内压虽然是一个重要的因素，但却不是导致青光眼病情进展与损害的唯一因素。降低眼压是青光眼治疗中的一个重要手段，而不是治疗目标•青光眼治疗不应只局限于降低眼内压，而应通过治疗阻止视神经损害的发展，最终达到有效保护视野和视功能的目标•青光眼治疗的最终目标——有效保护视野和视功能青光眼治疗临床思考⑴缩瞳剂:Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－肾上腺能受体阻滞剂：0.5%Timolol、0.5%Betagan⑶碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺⑷高渗剂：50％甘油盐水、甘露醇急闭常用的药物治疗青光眼国内流行病学•全球范围第二位的不可逆致盲性眼病•我国人群中原发性青光眼患病率为0.52%40岁以上，原发性青光眼发病率达1.41%继发性青光眼的发病率为0.06%先天性青光眼的发病率为0.02%以全国13亿人口计算，约患者6百多万治疗临床目标•确立个案化靶眼压水平•闭角型：解除房角关闭因素控制眼压致靶眼压水平•开角型：直接控制眼压致靶眼压水平•考虑视神经保护治疗闭角型青光眼治疗临床要点•实质性房角关闭之前－－最佳时机•不忽略残余青光眼治疗•重视慢性患者系统保护性治疗与监控•原则上手术治疗为主，药物为辅•加强宣教，争取更多的预防性治疗•开展临床循证医学研究，提高疗效开角型青光眼治疗临床要点•个案化靶眼压•重视治疗时机•强调长期监控•慎重选择首选治疗方法：药物、手术、激光青光眼治疗临床误区例举•只凭眼压高于21mmHg就开始治疗•一味偏重手术或用药•不考虑个案化的靶眼压评估•同类药重复全量使用如Timolol+Batagan•不恰当的药物配伍或手术方式•房角全闭使用Xalatan感兴趣的药物配伍•贝特舒＋适力达•贝特舒＋派立明＋？－－－？？？感兴趣的手术方法•创伤更小，更难做的手术——非穿透•创伤更小，高新技术方法——激光滤过睫状体光凝•对闭角型青光眼：更早的预防性治疗——YAG开放房角的手术——周边虹膜光凝房角分离（Phaco）青光眼的药物治疗是一门艺术艺术家对艺术的追求是永无止境的青光眼治疗的追踪随访•开始的疗效决定于眼压控制•长期疗效取决于分析青光眼损伤状况•建立良好基线供日后对比•视野及视乳头为常检项目•正确仔细记录原始状况，指导治疗•电脑视野计定量性评估视野波动•新诊断青光眼第1年内应做2~3次视野各种监测方法的比较•早期青光眼监测视神经改变敏感•晚期青光眼监测视野改变更敏感•弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感•局限性损伤监测RNFL改变较敏感青光眼视神经检测的重要性视神经损害早于视功能损害属于客观性检查，可靠性强视盘C/D0.6?盘沿宽度0.2?盘沿切迹、进行性丢失双眼C/D差0.2视盘线状出血视网膜神经纤维层缺损发现青光眼视神经损害的演变过程•视盘在青光眼表现的重要性1857vonGraefe1869vonJaeger•正常视盘大小的变异1899Elschnig•青光眼视杯扩大1922Elliot•青光眼视盘色变淡1922Elliot1973Schwartz•视盘描绘标准化1923Pickard•青光眼为视神经病变1955Duke-Elder1989Shields•视杯扩大早于视野缺损1960Aulhorn&Harms•青光眼为垂直视杯1973Kirsch&AndersonWeisman•盘沿切迹为青光眼体征1978Radius,Maumenee&Green•视盘出血为青光眼体征1889Bjerrum•视盘出血为青光眼恶化体征1977Drance&Begg不同大小的正常视盘视盘直径0.85~2.43mm，轴索0.7~1.2百万何谓盘沿形态？•不同象限的盘沿宽度变化•过去青光眼视盘评价注重视杯形态描述：正常视杯是横椭圆形青光眼视杯是竖椭圆形•其实青光眼视神经病理改变的部位在盘沿目前对正常眼盘沿的形态描述是：即ISNT下方盘沿最宽上方次之鼻侧较窄颞侧最窄00.10.20.30.40.50.6颞侧1