烧伤-护理查房

烧伤病人的护理查房学习目标：掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。熟悉烧伤治疗要点。了解烧伤的病理生理。概述分类及面积估算处理原则病例分析病理生理护理诊断与护理措施健康教育概述烧伤是指有热力所成的组织损伤的统称，包括由火焰热力，光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体所知的组织损伤。烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。分类（一）按烧伤深度分类目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅Ⅱ度烧伤，深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3-4周，瘢痕愈合三度达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术•Ⅰ°烧伤浅Ⅱ°烧伤•深Ⅱ°烧伤（二）按烧伤程度分类轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下；重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。吸入性损伤•亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。•诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。面积估算：部位体表面积％分部位体表面积(％)头颈9×1头部面部颈部333双上肢9×2双手双前臂双上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)躯干9×3躯干前躯干后会阴13131双下肢9×5＋1双足双小腿双大腿双臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)成年女性的臀部和双足各占6%九分法手掌法以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。小儿面积估计：头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)其他部位所占比率与成人相同。病理生理•烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期：–急性体液渗出期(休克期)–感染期–修复期•这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。(一)急性体液渗出期(休克期)•组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-48小时，伤后2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2～4小时，重度烧伤在4～8小时即可陷入严重休克状态。可分为两个时期：①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关.在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40～60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1～2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50～80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。•与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因致组织缺氧，细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出)与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调(低血钠和代谢性酸中毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括预防肾功衰竭)是休克期的主要矛盾。•防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。(但渗出持续的时间一般36－48小时严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后24－36小时后水肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。•因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。(二)感染期1•烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。•感染的主要来源：–1.伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，–2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。•细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3～5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。•伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。•我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。(二)感染期2•除了上述起源于创面感染发展成全身性感染—败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。•急性感染在水肿回收期(伤后3～10天)为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。(三)修复期•伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。•浅烧伤多在8～14天自行愈合。•深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复，17～21天痂下愈合•Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。•明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。•深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。•对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。处理原则1.现场急救2.抗休克3.处理创面4.防止感染（一）现场急救迅速脱离热源：脱去燃烧的衣服(或被热液浸渍的衣服)，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内。保护受伤部位：烧伤创面无需特殊处理，忌涂有颜色药物，如甲紫(龙胆紫)、红汞等，以免影响对烧伤深度的观察。维护呼吸道通畅。尽量减少镇静止痛药物的应用：遇有疼痛敏感的病人可给哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉注射，或给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿1～2mg／kg)。（二）抗休克早期补液方案:先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，尿畅补钾伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。液体疗法注意事项•烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I度烧伤不计入内。•胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给电解质溶液，在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。•胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。•若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时液体补充不足而致严重休克，在第二个24小时中液体量需相应增加。•液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和开始液体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。•浅II度：(1)保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；(2)防止和减轻创面感染；(3)保存残存的上皮组织；(4)不妨碍创面的愈合过程；(5)创面的处理方法应简易、方便。•深II度：尽早削痂植皮。•III度：尽早切痂植皮。（三）烧伤创面的处理原则•暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。•应用抗菌药：创面污染或中、重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物。可先合理选用两种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏实验结果加以调整。•支持治疗：大面积烧伤后，由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失，病人很快即出现蛋白质-能量营养不良。故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。（四）防止感染病例分析•患者岳**，男，54岁，全身多处烧伤10小时，急诊送于东平中医院行清创包扎，给予股静脉置管，留置导尿管，给予晶体及胶体补液治疗，输注红细胞2u血浆400ml。现为进一步治疗急症来我院，急诊以“特重度烧伤”收入我院。•患者既往血糖偏高，平日自服二甲双胍1片/天，血糖控制平稳，空腹血糖6-7左右。否认高血压，冠心病等基础病。•患者自受伤以来，于当地医院补晶体3000ml，胶体600ml，尿呈酱油色，尿量约1000ml，未解大便，未进饮食。•患者中老年男性，神志清楚，精神可，面部、颈部及头皮可见烧伤创面，创面基底红白相间，部分尚有疱皮覆盖，多为深Ⅱ度；双上肢外侧及烧伤创面基底红白相间，皮肤缺损；双手呈Ⅲ度烧伤；背部及双臀部多为Ⅲ度