rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗

rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗南方医科大学附属深圳市龙华新区人民医院徐懿•rt-PA•美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。•链激酶•高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。•尿激酶•只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA•静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。•静脉溶栓适应征：•1.年龄18-80岁•2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）•3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）•4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA•5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)•6.患者或家属签署知情同意书•颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌•基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽•超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗静脉溶栓禁忌征：1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数100,000/mm3；近期接受抗凝治疗（如华法令），并且INR1.56.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7.血糖50mg/dl（2.7mmol/l）8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史•绝对禁忌症：♠活动性内出血♠出血性素质及出血性疾病♠脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤♠凝血功能异常•相对禁忌症：•年龄大于75岁•近3个月卒中病史或严重头部创伤•近3个月胃肠或泌尿生殖系出血•近3个月细菌性心内膜炎、心包炎•过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）•血糖2.7mmol/L（50mg/dl）,或22.2mmol（400mg/dl）•急性胰腺炎•正在应用抗凝剂，INR1.5•未控制的高血压，收缩压180mmHg和/或舒张压100mmHg•并发癫痫发作•孕妇，哺乳•血小板100,000/mL•溶栓中的特殊情况•心源性栓塞不是禁忌症。•月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)•妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验)•理想疗效：发病3小时内接受治疗；••有中度至重度神经功能缺失；••CT上没有大量早期梗塞的改变；••75岁•可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变；••神经功能缺失有所改善但仍有症状；••时间窗:4.5-6小时••80岁•获益较少：CT检查有大范围改变；••符合溶栓禁忌••6小时时间窗•rtPA使用方法••国际标准要求：•剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，•总量的10%推注，1-2分钟以上推完，•余量60分钟点滴完。•有条件者收入ICU或者卒中单元••24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，•溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR–测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h（共24小时）–测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h•NIHSS神经功能评分量表：•rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。•出现下列情况，停止输注:治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（BP185/110mmHg持续存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药，•过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀•神经功能恶化：–意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）–病情加重（NIHSS增加4points）•严重的全身出血–-胃肠道或腹腔内脏出血等•出现上述情况的处理措施•评价新发的神经功能缺损•在有急救设施的环境下进行CT检查•急查凝血功能（纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT）•必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标•溶栓后观察项目：•近期•生命体征•NIHSS•头颅CT•出血征象•凝血功能监测•远期：NIHSS复发•溶栓并发症：•颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）•身体其他部位出血•致命性再灌注损伤和脑水肿•溶栓后再闭塞•药物过敏•颅内出血的分类：•症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。•非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。•溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内•溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时）•自发性出血转化发生率约为5％•如何减少出血事件•开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺•密切监测血压•溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺•溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管•溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管•最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持）•溶栓获益：•24小时治疗组和对照组没有显著性差异•3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有致残或留有少部分症状•急性脑梗死病人早期处理流程•提前向放射科预约CT•确认:症状发生3hours?•常规的护理•实验室检查(凝血功能纤维蛋白原,PT,PTT,FBC，APTTInternationalNormalisedRatio(INR),血小板计数，血型,血糖,电解质)及心电图•通知二线班并确认CT已经预约(放射科医师)•根据适应症和禁忌症检查入选/排除标准•决定是否溶栓•治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林•通知患者（和其家属）•获悉病人的体重：0.9mg/kgrt-PA(最大剂量90mg）•溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR（如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估）•溶栓结束后的24-48小时内进行CT检查•溶栓后观察•对血压的要求和处理•血压管理的药物•降压：首选静脉药物•拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)•尼卡地平(calciumchannelblocker)•依那普利(ACEinhibitor)•非诺多泮(dopamineagonist)（选择性多巴胺-1受体激动剂，治疗重度高血压）•最好避免•硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP,严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）；•溶栓前：•收缩压180或舒张压100，•可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min，•每10min可重复或加倍使用，•最大剂量300mg。•溶栓中和溶栓后：收缩压180-230或舒张压121-140•可以选择拉贝洛尔10~20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；•或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳•可以选用静滴硝普纳0.5μg/（kg﹒min），直至理想血压。谢谢！InserttextherePictureFrameInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthere010203040501stQtr2ndQtr