创伤性疾病病人的护理

LOGO概述广义的是指机械，物理，化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。平时多见的是机械性致伤因素作用于机体所致的损伤，如工伤事故，交通事故等导致的皮肤和软组织破损，出血，脏器破裂，骨折，关节脱位等。烧伤烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰，热力，光源，化学腐蚀剂，放射线等因素所致的损伤。因电，化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰，热液，热蒸气，热金属物体等所致的组织损伤。分类和面积估计烧伤分类（1）按烧伤深度分：普遍采用三度四分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度，浅Ⅱ度，深Ⅱ度，Ⅲ度。Ⅰ度和浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度，Ⅲ度为深度烧伤。（2）按烧伤程度分：目前国际上无通用分类标准，国内多依据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。1）轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤2）总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%3）重度烧伤：烧伤面积达30~49%或Ⅲ度烧伤面积达10~19%或虽然Ⅱ度Ⅲ度面积不足上述比例但有以下之一者：①发生休克等严重并发症②吸入性烧伤③复合伤4）特重烧伤：烧伤面积达50%以上，或Ⅲ度烧伤面积达20%以上Ⅰ度烧伤Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤烧伤面积估计(1)中国九分法：根据实测人体体表面积而获得的估计方法，适用于较大面积烧伤的评估。将全身体表面积划分为11个9%的等分，另加1%构成100%。即头颈部=1×9%；两上肢=2×9%；躯干=3×9%；双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1%儿童头大，下肢短，估计烧伤面积时可按下列简易公式：头面颈部面积%=9%+（12-年龄）%双下肢面积%=46%-（12-年龄）%（2）手掌估计法:不论性别年龄，五指并拢后的手掌面积约等于体表总面积的1%，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法。病理生理和临床表现病理生理根据烧伤后的病理生理反应及临床特点，一般讲烧伤的临床过程分为三期，但并非所有病人都经过该三期。三期之间可互相重叠互相影响。1急性渗出期2急性感染期3修复期急性渗出期烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎症介质的释放。烧伤面积大而深者，由于体液的渗出量大，机体不足以代偿而迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明显下降，可发生休克。体液渗出可自伤后数分钟后开始，2~3h最快，8h达高峰，12~36h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收，因此烧伤后48h内最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。急性感染期烧伤后皮肤的完整性和生理屏障被破坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子难以达到创面而不利于控制细菌繁殖，，加之严重烧伤后机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和全身性感染近年来实验研究已经证明在严重烧伤时，内源性感染是早期全身性感染的重要来源，细菌可通过呼吸道，肠道等进入血液循环，播散至各脏器，严重者可引起多器官功能障碍综合症。修复期创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。Ⅰ度烧伤，生发层存在，再生能力强，3~7d痊愈，脱屑，无瘢痕；浅Ⅱ度烧伤，2w左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度烧伤，3~4w愈合，可产生瘢痕；Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无是上皮再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。临床表现之症状休克发热疼痛烧伤后病人出现剧烈疼痛严重烧伤后不久心输血量即有明显下降，表现为面色苍白呼吸急促，脉搏细数，皮肤湿冷，尿量减少等低血容量性休克的症状大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。临床表现之体征Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层。皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，2~3d内症状消失浅Ⅱ度烧伤：伤及生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄，内含黄色澄清液体，去疱皮后创面基底潮红，湿润，水肿感觉过敏，局部温度增高深Ⅱ度烧伤：伤及真皮层，表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后创面较湿，基底苍白潮红相间，痛觉迟钝，局部温度略低Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下，肌或骨骼，创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白，焦黄色甚至碳化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管吸入性烧伤：头面，颈，口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳出炭沫样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音现场急救（1）保持呼吸道通畅，吸入氧气，必要时气管插管或切开（2）保护创面，防止创面再受损和污染2抗休克（1）估计补液总量：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每公斤体重应补充胶体和电解质共1.5ml（小儿为2.0ml）另加每日生理需水量2000ml.伤后第二个24小时，电解质和胶体为第一个24小时的一半，再加每日生理需水量。伤后第三个24小时，视情况而定。（2）安排补液种类：胶体和电解质为0.5比1，重度烧伤可为0.75比0.75，电解质首选平衡盐液，林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液，胶体首选同型血浆（3）估算补液速度：先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完处理创面目的保护创面减轻损害和疼痛，防治感染，及时封闭创面促进愈合（1）浅度烧伤创面：Ⅰ度无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤，面积小的浅Ⅱ度烧伤一般采用包扎疗法，特殊部位，如头面颈会阴部可用暴露疗法。（2）深度烧伤创面应及早1）切痂2）削痂3）植皮4防止感染（1）暴露创面（2）应用抗菌药（3）支持治疗护理评估和常见护理问题1.术前评估（1）健康史及相关因素一般情况：年龄，性别，婚姻，职业，饮食及睡眠等，女病人了解月经史及月经量情况受伤史：烧伤原因和性质，受伤时间，现场情况既往史：有无营养不良和呼吸系统疾患，长期应用肾上腺糖皮质激素或接受化疗，放疗等，有无吸烟及酗酒史（2）身体状况局部:①面颈口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物；②判断烧伤面积深度和程度；③创面有无污染，渗出液的量的色泽，创面焦痂色及其范围，烧伤周边组织有无红肿和压痛等全身：①是否存在吸入性损伤的迹象；②有无血容量不足的表现；③有无全身感染的征象；④是否有发生并发症的可能辅助检查：血细胞红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见蛋白质和电解质水平异常等常见护理问题有窒息危险与头面部呼吸道或胸部等部位烧伤有关体液不足与烧伤后大量体液子创面丢失，血容量减少有关皮肤完整性受损与烧伤导致的组织破坏有关。常见护理问题自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残障及功能障碍有关。营养失调与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。潜在并发症感染，应激性溃疡护理目标和护理措施护理目标1病人呼吸平稳，无气急发绀2血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常3烧伤创面得到有效护理，创面逐渐愈合4病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗和护理5营养状况得到改善，体重保持相对稳定6未发生并发症或被及时发现和处理维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓励病人深呼吸，用力咳嗽及咳痰，对有需要者及时经口鼻或气管插管或气管切开予以吸净。2）促进分泌物排出：翻身，扣背，改变体位，以利分泌物排出。3）加强观察：若发现有刺激性咳嗽或咳黑痰，呼吸困难，呼吸频率增快，血氧饱和度下降等表现时，积极做好气切或气管插管的准备。护理措施（2）吸氧：中，重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40%左右，氧流量4~5L/min，合并一氧化碳中毒者可经鼻导管给高浓度或纯氧吸入。（3）加强气管插管或气管切开术后护理1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引2）蒸汽吸入，雾化吸入含有抗菌药物，糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理1）定时吸痰2）充分湿化气道3）观察生命体征4）加强呼吸机管道的管理5）加强脱机后病情观察补充液体，维持有效循环（1）建立静脉通道：迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效的循环血量（2）合理安排输液种类和速度：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢（3）观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断1）尿量：成人应维持在30~50ml/h，一般小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维在20ml左右，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠以碱化尿液防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭2）若不病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等提示液体量不足，应加快补液速度3）中心静脉压：有助于了解循环血量和右心功能，小于0.49k表示血容量不足，大于1.47~1.96kPa表示右心功能不良。加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体：保持关节各部位的功能位，适当进行局部肌锻炼（2）保持敷料清洁和干燥（3）适当约束肢体（4）定时翻身（5）用药护理（6）病室温度：暴露疗法病人病室温度控制在28~32度（7）特殊烧伤部位的护理特殊烧伤部位的护理（7）特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤：无菌棉签清楚眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤纱布覆盖，保持局部湿润；眼睑闭合不全用油纱布覆盖，保护眼球2）耳部烧伤：及时清除外耳道内分泌物，在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫3）鼻烧伤：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润预防因干燥出血4）口唇烧伤：涂烧伤湿润膏或抗菌膏以保持局部湿润，使痂皮软化和防止感染，进食早期用吸管吸流质，进食后清洁口腔5）会阴部烧伤：多采用暴露疗法，保持创面干燥，清洁心理护理耐心解释病情社会支持耐心倾听心理压力，担心容貌和形体改变，故应耐心倾听向患者耐心解释，说明手术的毕要性和安全性有亲身经历和感同深受的康复者与病人交流，增强生活信念，树立战胜疾病的信心营养支持护理由于烧伤后的超高代谢，机体需要大量热氮量和各类营养素，以补偿消耗和用于组织修复。吸入性烧伤病人更因舌、面颊、会厌等粘膜水肿造成吞咽困难或误咽。通常采用鼻饲或肠外营养支持。（1）饮食：清淡易消化，少量多餐