输尿管镜碎石术病人的护理查房.

输尿管镜碎石取石术+输尿管支架置入+尿道狭窄扩张术病人的护理查房王莎莎2018-02-26泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%-5%，近年来有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。男女均可发病，可由职业、年龄以及饮食等多种因素引起。●病因输尿管结石的病因与肾结石相同。异质成核、取向附生结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说。●发病机制输尿管结石多数来源于原发的肾结石，由于重力以及尿路的蠕动作用而下降进入输尿管。所以输尿管结石的成分也与肾结石相同，以草酸盐结石为主，其次为尿酸结石。原发性输尿管结石少见，多继发于一些输尿管疾患，如输尿管息肉、肿瘤、囊肿、狭窄、憩室以及巨输尿管症等，由于输尿管中尿液淤滞，在尿液积聚扩张部位形成结石。病因病理及症状体征病因病理及症状体征●症状体征疼痛、血尿（镜下血尿）、脓尿。其它：结石梗阻可引起肾积水，肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血。●并发症输尿管结石常见并发症是梗阻和感染，前者可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块;后者则表现为尿路感染症状。患者病史●患者唐先凤、女、41岁、因“右腰腹部疼痛1月余”入院。患者自诉于1月余前无明显诱因感右侧腰腹部呈间歇性刺痛，无放射性痛，见疼痛小便次数增多，感尿急，无明显尿痛不适，并见全身发热、寒战，无惊厥及抽搐，发病后到怀化市鹤城区红十字医院住院治疗，诊断为“右侧输尿管中段结石并右肾积水”、“发热查因”，予抗感染、补液及体外碎石（具体不详）等治疗后病情无明显好转出院。在家中休息后症状无好转，患者来我院寻求进一步诊治，于2018年01月16日在我院住院进一步治疗，于2018年01月17日在腰硬联合麻醉下行右侧输尿管内支架置入引流术，术后予抗炎、护胃、补液等对症支持治疗。病情好转出院。今患者再次来我院就诊，要求住院行碎石取石手术治疗，门诊以“右侧输尿管上段结石”、“右侧输尿管内支架置入术后”收住院。患者起病以来，精神、饮食一般，大便稍干，稍感尿频、尿急，体重较前稍减轻。于2018-02-21收入我科，诊断为：右输尿管上段结石。入院时查体：T.36.5℃,P.82次/分,R.20次/分,Bp130/80mmHg。患者病史●入院后进一步行泌尿系彩超检查，了解结石大小、位置及肾脏分泌功能，同时完善相关血、尿常规，肝、肾功检查，专科检查：右侧输尿管行径区叩击痛深压痛，无反跳痛，右肾区叩击痛。CT检查示：右输尿管上段多发性结石伴右肾轻度，右肾轻度积水，彩超检查示：右肾集合系统分离。于2018-02-23在腰硬联合麻醉下行右侧输尿管镜下碎石取石术+右输尿管镜支架置入术+右侧输尿管镜狭窄扩张术，术中在输尿管内安置双J管，现术后第3天，患者生命体征正常，患者无胸痛、胸闷、气紧。无疼痛、出血及其它并发症发生。术前护理诊断及护理措施疼痛——与结石刺激和排石过程有关该患者疼痛症状●措施：1.密切观察患者疼痛的部位，性质，程度，伴随症状有无变化及生命体征的变化。2.嘱患者发作时应卧床休息。3.指导患者用分散注意力，深呼吸等非药物性缓解疼痛，不能缓解者遵医嘱应用镇痛药物（如吲哚美辛即消炎痛、阿托品、654-2、曲马多、杜冷丁、吗啡）。●患者自诉疼痛减轻，无疼痛表情，未用止痛药。术前护理诊断及护理措施感染——与结石梗阻尿路有关●措施：1.观察排尿量，指导病人多饮水，每日＞2500ml,达到生理冲洗目的（新观点：24h排尿量大于2500ml）。2.正确及时留取尿标本送检3.遵医嘱合理使用抗生素4.监测体温变化，体温升高时得到及时处理（该病人情况）。5.如怀疑输尿管阻塞，限制病人喝水，做KUB（泌尿系X光检查）检查。●患者体温正常前护理诊断及护理措施焦虑——与担心疾病及手术预后有关●措施:1、评估患者焦虑的原因及程度（对新技术的治疗效果存在怀疑和恐惧）2、主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识，使其减轻陌生感。3、向患者讲解疾病的相关知识、讲解碎石的原理、手术方式和过程以及术中、术后的注意事项，介绍同类手术成功病例，增强其信心。4、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰。5、向患者介绍疾病发生，发展，预后。●患者情绪稳定，理解并配合治疗。术前护理诊断及护理措施知识缺乏——与缺乏疾病及手术相关知识有关●措施:1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。术后护理诊断及护理措施疼痛——与手术创伤有关●措施：1.为患者提供舒适的休息环境2.给与氧气吸入2L/min,增加患者对疼痛的耐受3.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛。4.予心理安慰,耐心听取患者主诉5.必要时遵医嘱予止痛剂●患者未用镇痛泵和止痛药。术后护理诊断及护理措施排尿型态的改变——与留置尿管有关●措施:1.向患者及家属讲解留置尿管的重要性。2.妥善固定尿管,避免扭曲弯折及滑脱.3.观察尿液的颜色性质及量,定时挤捏尿管防止赌塞.4.肛门排气后,指导患者多饮水2000-3000ml/日5.每日会阴护理bid,每周更换尿袋二次,保持会阴部清洁术后护理诊断及护理措施有皮肤完整性受损的危险——与术后体位受限有关●措施：1.保持床单元的整洁干燥,指导患者穿柔软宽松的衣物.2.观察皮肤情况,定时协助患者变换体位3.保持局部皮肤清洁干燥,避免持续受压.4.加强营养,增强机体的抵抗力.●全身皮肤完好无破损.术后护理诊断及护理措施（潜在并发症）输尿管穿孔——术中导丝及输尿管镜所致●护理措施：注意观察患侧腰部有无疼痛、压痛，局部有无隆起及腹部体征变化。●患者未发生输尿管穿孔。术后护理诊断及护理措施（潜在并发症）出血——与手术创伤有关●措施：1.观察记录血尿情况，告知患者术后1-3天会出现不同程度的肉眼血尿，且2-3天后会自行消失。若有出血按医嘱给予止血剂。2.嘱患者翻身活动勿过剧，血尿明显时卧床休息。3.密切观察血压、脉搏、呼吸神志及面色的变化，及时巡视。4.保持尿管在位通畅，密切观察尿液的颜色、性质及量，记24h尿量。5.指导患者多饮水，在没有梗阻的情况下，每天饮水量＞2500ml以上，尤其是睡前饮水量不少于250ml。●患者术后未发生出血，但饮水量足，尿色淡黄色术后护理诊断及护理措施（潜在并发症）感染—与手术损伤和留置尿管及双J管有关●措施:1.严格执行无菌操作2.密切观察与感染有关的早期征象.3.加强引流管的护理4.定时测量体温并做好记录,5.遵医嘱合理使用抗生素.6.鼓励患者早期下床活动7.加强营养，增强机体抵抗力•患者体温正常，未发生感染术后护理诊断及护理措施留置双J管的目的及意义1.引流尿液，解除梗阻，保护肾功能。2.减少术后漏尿。3.防止尿路狭窄。4.创伤小，术后恢复快。术后护理诊断及护理措施（潜在并发症）急性肾功能衰竭——与手术损伤和患者的应急反应有关●措施：1.及时抽取血液监测肾功能情况。2.准确记录24h尿量，发现异常及时汇报处理。3.发现尿量少时遵医嘱用药处理。•患者右肾功能正常，尿量2000ml/日左右。术后护理诊断及护理措施（潜在并发症）肾绞痛及尿路刺激症状——与手术损伤及留置双J管位置有关●措施1.向患者解释原因，减轻心理压力及负担，嘱其放松紧张情绪。2.嘱多饮水。3.嘱患者调整体位，且改变体位时动作要慢。4.症状明显者可使用解痉药物如颠茄合剂，654-2治疗•患者没有出现肾绞痛及尿路刺激症状术后护理诊断及护理措施（潜在并发症）尿液返流—与术后留置双J管有关●措施：1.嘱患者应减少引起腹压增高的因素，如保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。2.嘱患者腰痛时禁止捶打腰部3.留置尿管期间保持尿管引流通畅，勿夹闭管道。4.拔尿管后要勤排尿，避免膀胱过度充盈，指导站立排尿。●该患者未发生尿液返流。健康指导1.嘱患者注意休息，1月内避免剧烈运动，半年内不能从事重体力劳动。2.对留置双J管的患者，应指导其生活、起居、饮食及活动，不做突然的下蹲动作，防止双J管滑脱或上下移动。提醒患者出院1个月后来院复查，根据结石排出情况，择期取出双J管，一般在1个月后取出双J管。3.嘱患者多饮水，每日饮水量应大于2500ml，勤排尿，勿憋尿。的健康指导4.嘱患者调节饮食结构。可服适量食醋、果汁，酸化尿液，防止尿液沉淀；少饮咖啡、浓茶，少食5.嘱患者定期通过B超或腹部平片随诊检查，以便早期发现结石复发或输尿管狭窄发生。肾功能不全的患者每1-3个月复查1次肾功能。6.指导患者观察尿色、量，发现异常应及时到医院就诊。谢谢！！