用药安全问题的管理

1用药安全问题的管理北京大学第三医院赵荣生•主要内容•安全合理用药的概念和要素•几类药品安全问题•药品质量事故•不合理用药•药物不良反应及药物警戒•药品安全与安全用药•特殊药品的使用和管理2服务理念的转变3以疾病为中心以患者为中心以疾病护理为中心“健康就是没有疾病”以患者护理为中心实施整体护理以人的健康为中心人人享有卫生保健保证药品供应(充足、及时)药品管理促进合理用药(安全、有效、经济)观念转变行动转变患者服务临床药学服务以患者为中心的主动服务意识4患者安全:医疗服务的目标与实践《患者安全目标》安全用药是保障患者安全的关键药物管理是医疗安全的重要环节5处方情报患者情报・面谈记录・诊疗记录・看护记录・检查结果・药历处方审核处方调剂疑问查询服药指导避免预知的药物不良反应副作用加重避免不良反应加重诊疗过程6临床合理用药－－医生、药师和患者的共同目标•医生－－对疾病的正确诊断而合理选用药物•药师－－以病人为中心的临床药学服务（PharmaceuticalCare，PC）•审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测、出院带药指导、健康宣教等•患者－－遵从医嘱，提高依从性合理用药•WHO1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”。•WHO1987年提出合理用药的标准是：•处方的药应为适宜的药物•在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应•正确地调剂处方•以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物•确保药物质量安全有效7合理用药的基本要素•安全性•作为诊断、预防、治疗疾病的药物，在发挥其不同药理、生理作用的同时，也可能会产生毒副作用或不良反应等。•有效性•有效地发挥治疗作用•经济性•以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。89患者安全现状•WHO的有关数据表明，有约4%的患者在医院受到医疗不良事件伤害。美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。•美国每年死于给药错误的病人在44,000至98,000之间，加拿大、新西兰和英国等国,每年也有10%的患者要遭受一次医疗不良事件。•根据卫生部药品不良反应监测中心的数据，我国每年有19万人死于药物不良反应，每年由于药物不良反应而住院的病人有250万。10过去多年来众多的药物不良反应事件•四环素牙：60年代出生的“黑牙一族”•药源性耳聋：•我国现有7岁以下聋儿约80万，每年新产生聋儿3万余名（中国残疾人事业“十五”计划纲要与配套实施方案）•龙胆泻肝丸案•鱼腥草注射液•拜斯亭：西立伐他汀•反应停事件•……11对用药安全的进一步重视——近年来的几大药害事件•齐二药－－假药事件•注射亮菌甲素假药导致急性肾衰竭•欣弗－－劣药事件•克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）：无菌检查和热原检查不合格，导致过敏性休克和意识障碍药品安全管理用药安全12对用药安全的进一步重视——近年来重要药物不良事件回顾•头孢曲松钠的安全使用问题•静脉输注人免疫球蛋白引起丙肝抗体阳性率增加•甲磺酸培高利特撤市•马来酸替加色罗撤市•含钆造影剂的安全问题•罗格列酮的安全性受质疑•注射用甲氨蝶呤、阿糖胞苷中混入硫酸长春新碱•感冒药禁用于2岁或以下儿童•哺乳妇女服用可待因可能导致婴儿发生严重不良反应•硫酸普罗宁与胸腺肽注射剂可引起严重不良反应药品安全管理13几类药品安全问题•药品质量事故•不合理用药•药物不良反应对患者产生危害14药品质量的问题－－假药、劣药•生产企业•流通企业•医疗机构监管部门药品安全问题－－药品质量15目前国内药品质量的特殊性生产条件方面：GMP水平差异，4000多家药厂质量标准方面：批准时间、更新速度质量监控力度：处罚过轻，假冒伪劣不止流通领域：竞争无序道德和法制观念滑坡，乱中取胜的增多药品安全问题－－药品质量16管理手段在医院药品管理中作用用药品种确定采购数量供货商选择处方模式药事委员会诊疗规范药房采购规范药品招标？？？卫生部督察医疗保险17不合理用药问题•往往发生在医生与患者之间•用药指征不明确，药物滥用•超剂量给药•违反禁忌证•疗程过长或过短•给药途径不适宜•合并用药中的不合理问题药品安全问题－－不合理用药18不合理用药的干预•制定药物使用指导原则•制定药物使用指南、规范•培训、提高医生临床用药的水平•药学人员对处方用药的审核•对药物使用的分析与评价（不合理用药和滥用）•药店销售药物？•患者自购药物？药品安全问题－－不合理用药19机体对药物的处置药物疗效不良反应人体药物－－双刃剑药品安全问题－－不良反应20药物不良反应（AdverseDrugReactions，ADR）•WHO的定义•在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能的过程中，在正常的用法用量下，药品出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应。•我国的定义•指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。药品安全问题－－不良反应21几个需要甄别的概念•药物不良反应•是药品本身的一种属性。往往散发于各种制剂、各个生产厂家、各个批次，发生率通常低于千分之一。•药物不良事件（AdverseDrugEvent，ADE）•是指药物治疗过程中出现的不良临床事件（包括有明确因果关系、因果关系不确定或没有因果关系的反应)。•药品质量事故•假药、劣药。“齐二药”和“欣弗”事件明显有生产厂家、批次以及发生时间集中的特点。“齐二药”事件已查明是假药，属药品质量事故。而“欣弗”事件也被认定为未按批准工艺生产所致。•不合理用药事故药品不良事件、药品质量事故和不合理用药事故多是人为原因造成的，对患者危害严重22药物不良反应的分类•副作用•毒性反应•继发反应•过敏反应•特异质反应•药物依赖性•致畸作用•致癌作用•致突变作用•后遗反应药品安全问题－－不良反应23药物不良反应的分类（1）•副作用•指药物在正常用法用量下，伴随其治疗作用出现的不期望的反应，如阿托品止痛时发生时的口干，视力模糊和眼内压升高等，心得安引起支气管哮喘，ACEI引起咳嗽等。•毒性反应•由于不同人对药物敏感性不同，在正常用量下，有的病人也出现生理、生化变化方面的毒性反应，如口服氯霉素引起的骨髓抑制女性比男性多，他巴唑引起粒细胞减少等。•继发反应•如二重感染，在应用抗菌药物时，体内对抗菌药物敏感的细菌被杀灭，不敏感的菌株大量繁殖引起感染；又如用有甲硫四唑的头孢菌素易诱发维生素K缺乏，而致出血等。药品安全问题－－不良反应24药物不良反应的分类（2）•过敏反应•药物、药物杂质或制剂的赋形剂，进入人体后可发生抗原抗体反应即过敏反应，如过敏休克，皮疹，血小板减少等。•特异质反应•有些人服用某种药物后出现与药物药理作用无关的有害反应。如有些病人的肝脏里缺少乙酰化酶，服用异烟肼后容易出现VB6缺乏和多发性神经炎这与遗传性有关。•药物依赖性•有人用某些药后，一旦停药心理上或生理上仍有服药的愿望，不然会产生一些病态的表现。药品安全问题－－不良反应25药物不良反应的分类（3）•致畸作用•一般认为妊娠期的前三个月，即器官形成期最易发生•致癌作用•目前公认的药物有环磷酰胺、利血平、氯霉素等•致突变作用•如人体淋巴细胞染色体畸变试验等•后遗反应•指用药停止以后，遗留下来的生物效应。如巴比妥药物引起的宿醉现象，长期用肾上腺皮质激素药物引起的肾上腺皮质萎缩等。药品安全问题－－不良反应26ADR的分型•A型反应•B型反应•C型反应27A型反应•与药物的常规作用密切相关•一般与药物剂量有关•由于药物的药理作用增强所致•可以预测•发生率高，但死亡率低。副作用毒性作用继发反应首剂效应后遗效应28B型反应•与正常药理作用无关•与剂量无关•通常很难预测•发生率较低，但死亡率较高。过敏反应特异质反应29C型反应•发生机制尚不清楚•多发生在长期用药后•潜伏期长•无明显的时间关系•难以预测致癌作用致畸作用30ADR和药源性疾病发生的原因•药物方面的原因•机体方面的原因•给药方法的影响•其他因素31药物方面•药理作用•药物的剂量•药物的剂型•药物的质量问题32机体方面•种族差别•性别•年龄•个体差异•病理状态•营养状态33种族差异•药物代谢酶•药物作用靶点•药物转运体异烟肼•日本人和爱斯基摩人：快乙酰化者，易产生肝损害•英国人和犹太人：慢乙酰化者，易产生周围神经炎34性别•一般情况，ADR的发生率女性高于男性•生理机能差异•月经期•妊娠期•哺乳期•男性发生率高的情况•对泻药敏感，可引起月经过多、流产、早产；•服用阿司匹林，分娩时出血量增加。•药物性皮炎；•洋地黄、灰黄霉素等引起男性乳房发育。35年龄•小儿•器官系统发育不完全•肝脏解毒作用低下•肾脏排泄功能低下•血脑屏障不完善•老年人•肝肾功能减退•组织器官功能减弱•靶器官对药物敏感性增加新生儿•氯霉素：灰婴综合征；•新霉素滴耳剂：耳聋；•外用硼酸：中毒。•老年人•地高辛中毒发生率高；•用庆大霉素易出现肾毒性。36病理状态•肝脏疾病•肾脏疾病•消化系统疾病•呼吸系统疾病•心血管系统疾病•内分泌系统疾病37给药方法•误用、滥用•用药途径•用药持续时间•药物相互作用•减药或停药38其他因素•乙醇•酶促作用•酶抑作用•抑制非微粒体酶系•茶•鞣酸•中枢兴奋作用•烟•酶促作用•烟碱•饮食•酪胺•葡萄柚汁•其他39对药害事件的防控•新药上市前严格审查•临床前的研究：动物试验结果与人体有种属差异•临床研究：设计简单，受试者过于均一、病例数少，观察时间短，为特定入选人群，受试者病情较轻，安全性研究模型很少•新药上市后的监察和安全性评价•药物不良反应监测（监测、报告、判断、处理）•用药差错防范•质量监督•药品再评价•反馈与完善•合理用药•注意导致ADR发生的危险因素•合理的处方并使用药物40预防或减少药物不良反应•医师、药师和患者都应了解所用药物的基本药理作用•应了解患者的过敏史或药物不良反应史•注意特殊人群：老年人、孕妇、新生儿、婴儿和儿童、肝脏疾病患者、肾脏疾病患者、罹患多种疾病患者。•合理用药•避免不必要的联合用药•应用新药时，必须慎重用药，严密观察•应用对器官功能有损害的药物，应按规定检查器官功能•在用药过程中，医师和患者都应注意药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理，防止不良反应进一步发展。41对于ADR的处置和治疗•及时停药，去除病因•加强排泄，延缓吸收•及时拮抗，消除症状•过敏反应，积极处理•器官受损，对症治疗42及时停药，去除病因•轻症：停药即可自愈或停止进展•致病药物不能确定时：逐个停药或换药，进行排查•有时需权衡利弊43加强排泄，延缓吸收•静脉输液•利尿•导泻•洗胃•催吐•吸附剂•血液透析44及时拮抗，消除症状•利用药物的拮抗作用降低药理活性，减轻不良反应•肝素和鱼精蛋白•华法林和维生素K•克仑特罗和美托洛尔45药物不良反应与医疗责任•首先确定因果关系•说明书ADR应防范与处理，重要ADR应告知病人•政府公告的重要ADR，必须及时关注并落实•说明书未记载，但有文献报道，应引起注意•未见过的ADR,有肯定因果关系,系不可预测•“禁忌证”不可逾越•“注意事项”下应权衡利弊，必要时应告知病人46对不良反应报告的疑虑和误解•药品有了不良反应，就认为药品质量有问题，是假药、劣药或不合格药品•药品的不良反应写得越全面，说明该药的毒性越大，对人体的危害越大•许多患者发生了药品不良反应，认为是医生用错了药•部分医院担心患者因不良反应而产生对该院医务水平的误解，怕惹医疗纠纷，也不愿报告•出于以上的担心，很多药厂和药店对药品不良反应报告和监测意识薄弱，有的甚至在说明书上隐瞒药品不良反应的真实信息47•WHO国际药物监测合作中心等国际组织于1997年9月27日在意大利西强里岛的埃利斯联合召开了由30个国家参加的发展药物监测信息交流国际会议，会议发表了“埃利斯宣言”。•埃利斯宣言的核心：•把药物安全性监测工作当作衡量从业人员职业道德水平的标准；•消除隐藏、压制及忽