血透室持续质量改进,降低透析患者低血压发生率

降低血液透析患者低血压发生率血透室2016年第一季度持续质量改进原因分析人员方面：1.透析患者自身（高龄、糖尿病血管病变、心脏疾病等）：高龄患者心血管障碍，循环处于不稳定状态，易引起低血压。合并糖尿病等疾病时更易低血压。2.营养不良性贫血，透析耐受性差3体重称量不准，衣物增减计算错误原因分析技术方法：1.透析过程中，超滤率过高超滤过快：易引起血容量快速减少，回心血量减少，导致低血压。2.透析过程中进餐：增加腹腔脏器血流量，迷走神经兴奋，导致有效循环血容量减少3.透析器选择不当：透析器生物相容性差，激活补体后产生一些过敏毒性物质，对心血管功能有不良影响。原因分析药物影响：透析前或透析中使用降压药透析低血压的概念透析低血压（IDH）是指平均动脉压比透析前下降30mmHg（以上）或收缩压降至90mmHg以下。是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为20%～40%。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差原因有效血容量减少自主神经功能紊乱透析患者自身因素透析膜相容性差透析中进餐、透析前服用大量长效降压药当超滤过多或超滤速度过快。使超滤率大于毛细血管再充盈率时，会引起有效血容量不足心脏灌注及心输出量下降而发生低血压血管感受器反应低下，不能及时调节血压如严重贫血、低蛋白血症、低血糖休克、心功能不全等可以激活补体，诱发低血压易发生IDH的危险人群糖尿病自主神经病变透析间期体重增加过多心功能不全心律失常心包疾病老年IDH临床症状早期症状打哈欠、乏力、恶心、呕吐、腹痛、便意感、血压正常或稍有下降、脉搏加快、头昏眼花、出冷汗、后背发酸实施对策（一）加强患者及家属的健康教育（二）严格执行称体重流程（三）避免透析中进食（四）选择合理的透析器（五）药物的合理使用（六）科室定期开展业务学习，掌握透析相应并发症的各种预防措施。（一）加强患者及家属的健康教育对病人实行分管护理，责任护士对分管的患者及家属介绍IDH的相关知识，告知IDH的危害、引起原因、临床表现、如何防止等。重点突出饮食指导，控制水分的摄入，使透析间期体重增加保持在干体重的3-5%，体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增加透析次数。对老年及理解力差的患者应不断强化，使他们真正理解。（一）加强患者及家属的健康教育加强护患之间的沟通，护士在交谈中应告诉患者有任何异常感觉要及早诉说，以便及时处理。做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人依从性，降低或预防低血压的发生。告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。（二）严格执行称体重流程所有血液透析患者称重必须有护士在场，专人负责称重，称重前询问并检查衣物更换情况，对衣物不一致的需称量衣物重量，所带食物也需称重，有需要者先如厕。使用专用记录本，称重后及时记录。（二）严格执行称体重流程（三）避免透析中进食指导患者血液透析前必须进餐，尽量避免透析中进食。如因时间安排问题，透析过程中需进食者，可指导患者进食面包馒头等干食，进食量约50毫克。时间选在透析开始后3小时内，血压不高的患者尽量避免在血压透析3小时后进食。对易发生低血糖的糖尿病患者加强巡视，必要时测血糖，透析过程中给予糖果及葡萄糖补充，避免低血糖发生。（四）选择合理的透析器透析器的选择应个体化对首次透析者选择面积小低通量透析器，并增加预冲量。对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器。（四）选择合理的透析器低通量透析器：尿素清除率180-190ml/min，肌酐清除率160-172ml/min，维生素B12清除率60-80ml/min，几乎不清除β2-微球蛋白高通量透析器：尿素清除率185-192ml/min，肌酐清除率172-180ml/min，维生素B12清除率118-135ml/min，β2-微球蛋白透析后下降率为40-60％。（四）选择合理的透析器透析膜面积：通常面积越大，尿素清除效果越好，但预充血量也越大，透析器面积1.0m2为小面积，1.0～1.8m2为中面积，1.8m2为大面积。金宝14L透析器膜面积1.4平方米FX10透析器膜面积1.8平方米NIPRO空心纤维透析器（五）药物的合理使用容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用。积极纠正贫血及营养不良。（六）IDH的护理一般病人每小时测量血压1次，新病人和危重病人每１５～３０ｍｉｎ测量血压１次，同一病人两次血压的差值若大于２０ｍｍＨｇ（排除使用降压药的情况）应视为低血压。加强巡视，观察血流量、神志、面色等情况，询问患者有无不适。发现病情变化，早期处理，不适症状容易缓解。（六）IDH的护理低温透析：低温可以提高血浆儿茶酚胺水平，血管收缩，增加血管外周阻力，减少体表血流量，维持血流动力学稳定。可调钠透析：在透析开始时，透析液钠浓度145-150，在透析结束时调至正常范围。序贯透析：先行单超，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时血浆渗透压下降相对少而缓慢，对血流动力学影响小。（六）IDH紧急处理措施立即通知医生，将透析患者去枕平卧，头低位，可将床尾抬高，出现呕吐时，头应偏向一侧。停止超滤，减慢血流量，同时给予吸氧，测量血压。输入生理盐水100~200ml，输液时可阻断动脉血流，以加快输液速度。提高透析液钠浓度，降低透析液温度。（六）IDH紧急处理措施必要时可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或输血等，多数患者可缓解。血压恢复正常后，再继续透析，同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。对心源性低血压或感染性休克的患者，根据情况给予强心剂或升压药。（六）IDH紧急处理措施如经上述处理仍无无改善，立即终止血液透析。患者下机后应平卧15~30分钟再起床，起床动作应缓慢，不宜过快，如继续头晕无力，血压无明显回升者，可留院观察。