晕厥诊断及处理

晕厥诊断及处理•晕厥的定义•晕厥的分类•晕厥的流行病学•晕厥的预后•晕厥的诊断•晕厥的检查•晕厥的处理晕厥的定义•晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复分类•反射性晕厥（神经介导的晕厥）•直立性低血压和直立性不耐受综合征•心源性晕厥•脑血管疾病（原来）反射性晕厥（神经介导的晕厥）•此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少•依据诱发因素不同又可分为以下几种类型•血管迷走性晕厥•情境性晕厥•颈动脉窦晕厥•不典型晕厥血管迷走性晕厥•最常见的晕厥类型•由情绪或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕吐），血压下降，心率增快或减慢•心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明显下降•血管抑制型：以SBP下降，HR加快•混合型：BP，HR均下降情境性晕厥•与一些特殊情境相关如•运动后•排便•排尿后•进食后•咳嗽•其它（吹奏铜管乐器、举重）等颈动脉窦晕厥•常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊不典型晕厥•多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）直立性低血压和直立性不耐受综合征分型•典型的直立性低血压（OH：orthostatichypotension）•初始OH•延迟（进展性）OH•体位性直立性心动过速综合征典型的直立性低血压•站立3分钟内，SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF延迟（进展性）OH•其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓体位性直立性心动过速综合征•部分患者（主要为年轻女性），表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加＞30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定，病理生理机制尚不明确心源性晕厥•心律失常性晕厥:最常见病因•器质性心脏病心律失常性晕厥•心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少•心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引起的缓慢性•快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速器质性心脏病•主要见于左室流出道梗阻性疾病•严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全•左房粘夜瘤流行病学•晕厥在普通人群中常见，首发年龄多为10~30岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥•反射性晕厥最常见，65岁以上人群的发病率最高•某项调查表明，晕厥事件发生率为18.1~39.7例/1000人/年，但至急诊室就诊者仅为0.7例/1000人/年，表明极少数晕厥患者寻求医疗诊治。预后•两个因素与患者预后（如危险分层）密切相关，分别为死亡和危及生命事件的风险，以及复发晕厥和外伤的风险•器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为晕厥患者发生SCD和全因死亡的主要危险因素•年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为反射性晕厥，则预后较好•预后差与基础疾病相关，而非晕厥本身•不同学者的研究表明，存在以下因素即为高危患者：异常心电图、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄65岁•约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素•例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。初始评估•当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：•①是否为晕厥事件•②病因是否已经明确•③是否存在心血管事件或死亡的高危因素晕厥诊断•是否为真正的晕厥•病因诊断是否为真正的晕厥•详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题•（1）是否为完全性意识丧失（LOC）•（2）LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续•（3）患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症•（4）患者是否丧失肌张力•若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC病因诊断•23%~50%的患者经过初始评估能明确病因•应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）•多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因•晕厥发作的次数与频繁程度•诱发因素•发作后意识和定向力恢复情况•年龄、性别、晕厥发作后意识期持续的时间也应注意体检•有无脱水、贫血•心脏、血管体征•体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg•直立性心动过速：从卧位站立时，在5分钟内，HR增加＞20bpm辅助检查•直立位激发试验•颈动脉窦按摩•ECG，HOLTER•心脏超声•ATP试验直立位激发试验•包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法•直立倾斜试验（TTT）:BP,HR下降，出汗、面色苍白、肌无力等为阳性；若阴性，经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄颈动脉窦按摩•按摩5~10S，必须心电监测•一个患者必须做两次按压，包括直立位和卧位•室性停搏＞3s和（或）收缩压降低＞50mmHg称为颈动脉窦超敏反应•既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证•最好住院期间进行三磷酸腺苷（ATP）试验•在ECG的监护下，快速（＜2s）注射20mgATP或腺苷，诱发出房室阻滞且室性停搏＞6s，或诱发的房室阻滞＞10s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议处理•总方针是预防再次发作以及由此引发的摔伤，提高生活质量反射性晕厥•血管迷走性晕厥•一般治疗：健康教育，自身调节和倾斜训练•药物：•①α受体兴奋剂：米多君•②β-B：美托洛尔，有人认为疗效不肯定•③ACEI•④糖皮质激素•⑤抗胆碱能药物等•颈动脉窦晕厥：要根据按压结果而定。可安装起搏器，选双腔的；药物效果差•情景性晕厥：保持血容量，缓慢变换体位体位性低血压•健康教育：避免患者影响血压波动的因素，如突然站立，长时间站立不动，白天长时间卧床休息，用力排尿排便，过度通气，高温环境，过度用力，服用具有扩血管的药物、酒精•起搏器有争议•药物•①糖皮质激素：9-α-氟氢可的松•②血管加压素类似物•③α受体兴奋剂：米多君心源性晕厥•心律失常性晕厥：预防反复发作，改善生活质量，降低死亡率•缓慢心律失常：起搏器，以双腔为佳•快速心律失常：射频消融•器质性心脏病：相对应治疗谢谢