慢性肾小球肾炎的中医药治疗方法和调理

1香港浸会大学中医药学院主办【中医药防治疾病系列讲座】慢性肾小球肾炎的中医药治疗方法和调理2004年11月13日香港浸会大学中医药学院杨天荣教授主讲2慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是一种临床概念。凡蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾小球肾炎症状迁延不愈，超过1年以上或伴有肾功能不全者，均归入其中。本病多见于成人，可由多种病因引发，随病情进行性发展，终将进入肾功能不全期。3慢性肾炎根据其临床表现属中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。4【病因病机】(一)病因肾中精气不足，则致气化、固摄等功能失调，并产生水湿、湿热、瘀血等病理因素的相应病证，如慢性肾炎的水肿、蛋白尿、血尿、肾功能损害等。致病因素不外乎先天禀赋不足及后天损伤因素。根据其起病方式而分为内在因素致病或外在因素致病。51.内在因素(1)先天不足，房劳过度患者禀赋薄弱，体衰多病；或父母患有肾病，则先天精气不足，肾元亏虚；或因生育不节，房劳过度，肾气内伐，肾精亏耗，皆可导致气化失司，水液代谢紊乱，水湿泛溢--水肿；精微不摄--蛋白尿、血尿之证。6(2)饮食不节脾主运化水湿，若暴饮暴食，或饥饱不一，饮酒过度，或饮食偏嗜，皆可损伤中焦脾胃。脾失健运则水湿不化，泛溢肌肤--水肿。(3)情志失调七情过度，忧思伤脾，郁怒伤肝，悲恐伤肾，均可导致脏腑气机逆乱，水液运化失常--肾病。72.外在因素(1)风邪外袭风为百病之长，为百病之始，或兼热，或夹寒。风寒则使肺气郁闭，风热则使肺失清肃，均使肺失通调肃降，风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤--水肿。8(2)湿毒浸淫肺主肃降，通调水道；脾位中焦，运化水湿。肺主皮毛，脾主肌肉四肢。若湿热之邪蕴于肌肤，郁久则热甚成毒，湿毒壅阻局部，化为痈疡疮痍。若不能及时清解消透，则疮毒之邪从皮毛内归于肺，从肌肉内归于脾，致脾失健运而不能运化水湿，肺失宣降而水道不通，水湿不行，运行受阻，溢于肌肤四肢--水肿；或热毒内归，下焦热盛，则可灼伤肾络--血尿。9(3)湿邪侵袭脾主肌肉四肢，主运化水湿。久居湿地，或暴雨涉水，或水中劳作，则水湿之邪内侵，困阻脾土，脾失健运，水湿泛溢--水肿；或湿邪化热，湿热留恋，灼伤肾络，损伤肾阴，精微失固--蛋白尿、血尿之证。10(4)药毒伤肾一些中、西药物，可直接损伤肾气，而出现肾病或加重肾病。对某些肾气不足或已患肾疾者药毒可直接克伐肾气，而致气化失司，水湿不行，泛溢肌肤--水肿、蛋白尿或肾功能损害。11(二)病机1.发病发病隐匿，进展较慢，至肾之损伤较重时，才见疲乏、腰痛、面肿、尿浊、尿血等症状。2.病位病位在肾，涉及肺、脾、肝，甚至于心。123.病性以虚为主，虚实夹杂。一般变化规律是先伤于气，后损于阴；常表现为脾肾(气)阳虚、肝肾(气)阴虚和阴阳两虚证；常兼夹外感、水湿、湿热及瘀血、气郁等。4.病势疾病早期肾损轻浅，病邪不重---治疗较易，应积极调治；肾元损伤较重---治之困难；久劳不复，肾元虚衰---关格证。135.病机转化肾元亏虚，复感外邪发为本病。(1)肾虚为主，影响肺脾肾主藏精。肾气充足，水液正常排泄，则精微固摄，不至发生水肿、蛋白尿、血尿等证。而多种外因及内因损伤肺脾肾，特别是损伤肾中精气，可导致肾不藏精，封藏失职，开阖失节，水湿内蕴的水肿、蛋白尿、血尿等症。有时可主要表现为水湿、湿热、瘀血等邪实症，可采用祛邪为主治法，但病本为虚，一旦标证缓解，仍需补肾固本。14慢性肾炎虽病变脏腑以肾为主，但可影响肺脾，出现多脏同病。其原因之一是脏腑传变，二是因水液代谢主要由肺脾肾共同完成。故水湿为患，多影响数脏，而表现为几脏兼病，但以肾为本。15(2)常兼夹外感、水湿、湿热及瘀血、气郁①兼夹外感外感是慢性肾炎最常见的诱因，并致病情加重，而成本虚标实证。风寒夹湿，伤脾袭肾--易成为脾肾(气)阳虚证；风热之邪，耗气伤阴--成肝肾(气)阴虚证。16②兼夹水湿慢性肾炎基本病机为肺脾肾三脏功能紊乱，肺失通调，脾失转输，肾失开合，而致水湿内蕴，泛溢肌肤--水肿。水湿既可因气虚而发，也可因阳虚而作。脾肾气阳不足，易致水湿内停。17③兼夹湿热湿热病机在慢性肾炎经常存在，无论内源性因素或外源性因素导致肺脾肾功能失调，使水湿内停，久蕴化热而成湿热；或因湿热毒邪直接侵袭及药物性湿热损伤，均可产生湿热标实之证，而湿热常进而损伤脏腑功能，使虚之益虚，虚实夹杂。18④兼夹瘀血慢性肾炎常因虚致瘀，兼夹瘀血，可因湿热、水湿及湿浊邪实致瘀，可因出血致瘀、情志抑郁、激素致瘀，但血瘀形成后则更易影响气血阴阳之生化，导致脏腑功能进一步失调。19⑤兼夹气郁病程中也常因情志不舒而出现兼挟肝气郁结证。久病不愈，阴损及阳，或阳损及阴则为阴阳两虚证。20【诊断】慢性肾炎病因多样，病理形态各异，故临床表现和发展过程亦有较大差异。少数病人有急性肾炎病史。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作。临床上通常以水肿(或高血压)为首见症状，但须有尿异常，如蛋白尿、血尿等。亦有部分病人仅有长期持续性尿异常，随肾功能逐渐减退而出现贫血等表现时才明确诊断。慢性肾炎的共同性表现如下：211.水肿多数病人有不同程度的水肿，轻者仅面部、眼睑等组织松弛部位水肿，晨起比较明显，进而可发展至足踝、下肢水肿。重者则全身普遍水肿，并可有腹(胸)水。少数病人始终无水肿表现。222.高血压大多数病人迟早会发生高血压，有些患者以高血压为首发症状。血压升高可为持续性，亦可呈间歇性，以舒张压升高为特点。持续高血压的程度与预后密切相关。高血压持续数年后还会导致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱、肾功能不全等。233.尿异常改变尿异常改变是慢性肾炎必有的表现。蛋白尿最为常见，可从＋--＋＋＋＋不等；尿沉渣中有程度不等的红、白细胞和颗粒、透明管型，偶有肉眼血尿出现。尿量变化与水肿及肾功能情况有关。水肿期间尿量减少--肾功能明显减退；无水肿--尿量接近正常，部分肾功能明显减退；浓缩功能障碍--常有夜尿及多尿。在急性发作期可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。244.肾功能不全慢性肾炎的肾功能不全主要是指肾小球滤过率下降(GFR)，肌酐清除率(Ccr)减低，继之出现肾小管功能不全，尿浓缩功能等明显降低。由于肾脏代偿能力较强，只有在肌酐清除率降至正常的50%以下时，才出现血清肌酐及尿素氮等的升高和代谢性酸中毒等表现。255.全身症状与贫血慢性肾炎患者常有疲乏、食欲不振及不同程度的贫血表现。水肿明显时，有轻度贫血，可能与血液稀释有关。有中度以上贫血时，表明肾单位及肾功能损害比较严重，疾病晚期则出现严重贫血。266.中枢神经系统症状可以出现因水肿、高血压、贫血及某些代谢紊乱等造成的头晕、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中等症状。7.并发症慢性肾炎病人抵抗力较低，容易发生呼吸道、泌尿道及皮肤等感染；发生感染后可无明显症状，治疗也较为困难，应予注意。27【辨证论治】慢性肾炎前期(虚劳期)，病性为本虚标实，故多数学者都是从本证和标证两方面进行辨治。慢性肾炎后期(虚衰期)的辨治，本讲座暂不讨论。一.本证辨治1.肺肾气虚证主症：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛。次症：面色萎黄，舌淡，苔白润、有齿印，脉细弱。治法：补益肺肾。方剂：益气补肾汤加减。药用：人参10g黄芪15g白术10g茯苓20g山药20g山茱萸10g炙甘草6g大枣2枚2829加减：兼有外感表证者，宜先解表。兼风寒--可用麻黄汤加减，兼风热--可用银翘散加减；若头面肿甚，咽干咽痛--可用麻黄连翘赤小豆汤；若水气壅滞，遍及三焦，水肿甚，尿少，大便干结--可用己椒苈黄丸合五苓散加减。302.脾肾(气)阳虚证(1)脾肾气虚证主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀。次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、舌有齿痕，苔薄白，脉细。尿检有蛋白及管型。31治法：益气健脾，补肾渗湿。方剂：异功散加减。药用：党参10g生黄芪15g生白术10g茯苓15g薏苡仁15g杜仲15g淮牛膝15g泽泻10g甘草6g。加减：若属脾虚湿困--可加制苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾；脾虚便溏--加炒扁豆、炒芡实健脾助运；水肿明显--加车前子、猪苓利水消肿。(2)脾肾阳虚证主症：全身浮肿，面色苍白无华，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰脊酸痛)，纳少或便溏(泄泻、五更泄泻)。尿检有蛋白及管型。次症：精神萎靡，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)，或月经失调，苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。3233治法：益气健脾，温肾利水。方剂：附子理中丸合济生肾气丸加减。药用：附子10g炙桂枝5g党参15g白术10g生黄芪30g茯苓皮20g车前子(包)20g熟地15g泽泻10g川牛膝10g金樱子10g芡实10g干姜6g炙甘草6g。34加减：肾阳虚甚，形寒肢冷、大便溏薄明显--可加肉桂、补骨脂以助温补脾肾；水肿明显--可用实脾饮合真武汤以温阳利水；伴有胸水而咳逆上气，不能平卧--可加葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，下气平喘；伴腹水--可加五皮饮以利其水，甚则可加黑白丑、甘遂以逐肠间水邪。353.肝肾(气)阴虚证主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，或口干咽燥，腰脊酸痛。次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。尿检有蛋白及红细胞，血压常较高。治法：益气养肝，滋阴补肾。方药：杞菊地黄丸合二至丸等加减。生地30g女贞子10g旱莲草12g枸杞子10g菊花10g山药15g山萸肉12g茯苓15g猪苓30g白术10g丹皮10g黄芪15g丹参15g泽泻9g。3637加减：肝阴虚甚--可加当归、白芍以加强养肝阴；兼心阴虚--可加柏子仁、炒枣仁、五味子以养心安神；兼肺阴虚--可加天门冬、麦门冬、五味子以养肺滋阴；兼有肝阳上亢--可加天麻、钩藤、僵蚕以平肝潜阳；兼下焦湿热--可加知母、黄柏、石韦以清热利湿；伴血尿--可去熟地，加生地、大蓟、小蓟、白茅根以清热凉血止血；若大便干结--可加生大黄、元参、首乌以泻热养血通便。384.肾阴阳两虚证主症：腰膝酸软，不耐寒热，时有水肿，尿浊，有时尿血，饮食时好时差，大便时溏。尿检异常。舌质暗红，脉细弱。治法：调补阴阳。方药：杞菊地黄丸合二仙汤加减。枸杞子15g菊花10g生地15g山药15g丹皮10g杜仲15g川断15g猪苓30g石苇15g丹参15g仙灵脾10g仙茅10g。39二.兼挟证辨治慢性肾炎病程中，可出现外感、水湿、湿热及瘀血、气郁等兼挟证，如不及时治疗，则会加剧病情，加快肾功能损害速度，应予重视。401.肝郁气滞证主症：因情志不舒出现胸胁苦满，口苦咽干，胸闷太息，纳谷不香，舌暗，脉弦等。治法：疏调肝脾，理气解郁。方药：丹栀逍遥散加减。柴胡10g当归10g白芍15g白术10g茯苓15g丹皮10g山栀10g薄荷3g炙甘草6g。412.血脉瘀阻证主症：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。次症：肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩，尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高，血液流变学检测全血、血浆粘度升高。治法：活血通脉。方药：桂枝茯苓丸合血府逐瘀汤加减。桂枝6g茯苓15g桃仁10g红花6g赤芍15g丹参15g当归10g川芎6g三七粉3g(分冲)柴胡10g枳壳6g。42活血通脉，祛瘀生新的治法，可改善血流变；久服对防止肾小球纤维化，保护肾功能有一定作用，可酌情应用。国内外的研究表明，各种不同类型的肾小球疾病，患者体内存在着不同程度的高凝状态，其程度往往与肾脏病变的严重性和活动性相一致。故血液流变学测定可作为本病采用活血化瘀药物的依据。433.湿热阻滞证主症：胸脘痞闷或腹部胀满，纳食不香，大便溏，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面足浮肿。次症：口苦或口干、口粘，口干不欲饮，舌胖嫩红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿，健脾和胃。方药：平胃散合茵陈五苓散加减。苍术6g厚朴6g陈皮10g茯苓15g猪苓15g白术10g泽泻10g茵陈15g炙甘草6g。若胸脘痞闷不重，腰腿沉重明显，舌苔黄腻--将平胃散改为四妙散(苍术6g黄柏10g牛膝15g薏苡仁15g)治疗。44454.水湿证主症：有不同程度的水肿，轻者仅面部、眼睑等水肿，晨起较明显，进而可发展至足踝、下肢。重者则全身普遍水肿，并可有腹