心房颤动的药物治疗选择

1心房颤动的药物治疗选择青岛市心脏中心黄岛分中心肖志中心房颤动（Af），简称房颤，是最常见的心律失常，年龄65岁发生率约6.5%，年龄80岁发生率8%~10%。其发生机制与局灶驱动和多发折返有关。Af多发生在有器质性心脏病病人，部分正常人亦可发生，称为特发性房颤。房颤最常见并发症是动脉系统血栓栓塞和心功能损害。（一）房颤的分类临床上房颤有多种分类方法，根据房颤发作持续的时间分为急性和慢性房颤；根据有无器质性心脏病分为器质性房颤和特发性房颤。目前国际统一的临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。初发房颤指首次发作，不论其有无症状和能否自行复律；阵发性房颤指能自行转复，持续时间7天，大多数持续时间24小时；持续性房颤指持续时间7天，不能自行转复，可经药物或电复律；永久性房颤是指房颤长期存在，不能经药物或电转复的房颤（二）房颤的药物治疗1、转复房颤为窦性心律：房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，转复的机会愈小。药物或电击都可以实现心律转复。目前治疗多推荐在最初48h内的房颤应用药物转复，时间更长的房颤则采用电复律。对于房颤伴快心室率，症状明显，血流动力学不稳定者，如经房室旁路前传的房颤患者则应紧急电复律；对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未纠正者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，一般不予复律。房颤复律期间应进行抗凝治疗。药物转复房颤：药物复律主要用于新近发生的阵发性房颤和部分持续性房颤，特别是48小时以内的阵发性房颤。多项临床研究发现，Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物均可以有效复律。Ⅰa类药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺及氟卡尼等，虽然2006年ACC/AHA房颤指南有推荐，目前临床很少应用；Ⅰc类药物，指南推荐普罗帕酮，对新近发生的房颤转复效果较好，而对持续数天的房颤作用有效，该药因有负性肌力作用，不能用于心功能不全、房室传导阻滞及左室肥厚患者；Ⅲ类药物，指南推荐胺碘酮、多非利特、伊布利特，其中胺碘酮对新发房颤的复律效果低于Ⅰc类药物，但是对于持续一周以上的房颤效果优于Ⅰc类药物，用于器质性心脏病和心功能不全患者相对安全。伊布利特和多非利特对于发作时间超过一周以上的房颤复律效果良好，对于心房扑动的转复好于房2颤。新近在欧美上市的决奈达隆，2006年指南没有推荐，但目前临床研究显示该药不良反应较胺碘酮少，疗效优于胺碘酮。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行心律转复，如年轻人无器质性心脏病患者可用普罗帕酮；老年人或有器质性心脏病患者用胺碘酮或多非利特。电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮可以增加电复律的成功率并预防房颤复发。窦性心律的维持：通常复律有效的药物可减量用于维持窦性心律。原则上，无器质性心脏病，首选普罗帕酮、索他洛尔及莫雷西嗪，其次为胺碘酮或多非利特；有器质性心脏病，如心力衰竭、冠心病及高血压并左室肥厚，首选胺碘酮或多非利特。2、控制心室率：房颤急性发作时最初治疗目标是保持血流动力学稳定。伴有快心室率房颤，如无心绞痛、低血压等情况，控制心室率即可，使心室率控制在100次/分以下，通常是房颤治疗的第一步。静息和日常活动时的心室率必须得到控制，现有的房颤指南将心室率满意控制的标准定为静息时60-80次/分，日常活动时心室率在100-115次/分。控制心室率药物常用的有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂应作为首选药物，因为这些药物能很好地控制静息和运动心室率，但对预防房颤复发无效；伴心功能不全者应首选洋地黄类制剂，如活动时心室率控制不满意者，可合用β-受体阻滞剂。指南不推荐洋地黄类药物单独用于控制阵发性房颤患者的心室率；合并预激房室旁路前传的房颤患者禁用洋地黄、β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。房颤时心房激动经房室旁路前传，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚至诱发室速和（或）室颤。对这些患者，应立即进行直流电复律。对血流动力学稳定者，可用普罗帕酮，有器质性心脏病用胺碘酮或多非利特。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗，且症状明显的房颤患者，可考虑消融房室结并置入永久起搏的治疗。3、房颤的抗栓治疗2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤指南建议所有房颤患者，无论是阵发性房颤，还是慢性房颤均需抗凝治疗，除非存在抗凝治疗的禁忌症。（1）华法林指征：既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞史、二尖瓣狭窄和人工瓣膜为高危；年龄≥75岁、心功能不全（左室射血分数≤35%）、高血压、糖尿病为中危。在具有一个高危或二个中危的患者应使用华法林；具有一个中危的患者可用华法林，也可用阿司匹林。（2）抗栓强度：华法林INR2.0-3.0，机械瓣膜2.5；如INR2.0-3.0仍有血栓发生，可将INR调整至3.0-3.5，并不推荐联合用阿司匹林。对于年龄≥75岁或具有其3他中危因素的患者，如果考虑到出血的风险，INR可维持在1.6-2.5，目标值为2.0；有学者报道：对于75岁以上患者，INR可保持在1.5-2.0，中位数为1.8；80岁以上患者INR最好不超过1.8。（3）房颤复律时的抗凝治疗：房颤持续时间48小时，复律前不许抗凝，复律后遵照卒中风险进行抗栓治疗；房颤持续时间48小时或房颤持续时间未知时，传统抗凝的方案是复律前3周，复律后4周应用华法林，并将INR维持在2.0-3.0；房颤持续时间48小时，需要紧急房颤转复时，经食管超声检查未发现血栓，在复律前静脉注射或持续滴注普通肝素，检测APTT为正常值的1.5-2.0倍，即可转复，且复律后口服华法林，在INR达到2.0-3.0时停用肝素，并继续用华法林4周；如果经食管超声检查发现有血栓，则按传统常规进行华法林抗凝治疗，并在下次复律前进行食管超声检查。低分子肝素在房颤复律期间的应用价值目前尚缺乏足够的证据。房颤复律后长期的抗栓策略，应根据其卒中风险进行选择。（4）抗凝的特殊人群①围术期抗栓治疗：围术期间存在有出血风险的患者，术前停用华法林，停用时间1周的患者不需应用肝素替代。但是对于机械瓣置换术后及血栓栓塞的高危者或停用华法林1周的患者，需应用普通肝素或低分子肝素替代治疗。术前6小时，术后12小时以后恢复用肝素。②冠心病房颤患者的抗凝治疗：心脏介入治疗术前应停用华法林，以避免引起穿刺部位出血，这时可以用阿司匹林，但是在术后应尽早回复应用华法林。③妊娠合并房颤的抗凝治疗：妊娠期妇女处于高凝状态，尤其对机械瓣置换术后及血栓栓塞的高危患者，进行抗凝治疗更为重要，华法林可通过胎盘，妊娠头3个月用药有较高的致畸率（15%-25%）。肝素不通过胎盘，对胎儿无致畸作用，在妊娠期可替代华法林抗凝，临产时可停用，若无出血现象，产后6小时后可恢复使用。孕期应用抗凝药物必须做好监测，定期进行超声检查，并密切观察有无出血并发症。④急性脑卒中的房颤病人抗凝治疗：急性脑卒中的房颤病人，在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3-4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则禁用抗凝治疗。如脑梗塞面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在短暂性脑缺血发作的患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗塞或4脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。有关新型抗凝药物预防房颤卒中在2009年均取得突破性进展。RE-LY研究证实了达比加群在房颤卒中预防中的作用与华法林相当，最近欧洲心脏病年会肯定了阿哌沙班用于房颤抗凝的疗效。这些新的抗凝制剂有可能改变目前房颤抗栓治疗的现状。而值得期待ROCKET-AF、CBANA等研究结果会在不久未来陆续公布，将可能带给我们更大的惊喜，房颤的抗栓治疗已进入后华法林时代。参考文献从略。5宽QRS波心动过速的鉴别诊断青岛市心脏中心黄岛分中心肖志中宽QRS波心动过速（WCT）指QRS波宽度120ms，频率100bpm心动过速，是临床上较常见的心律失常的急症之一。WCT主要包括VT(约占80%)、SVT伴束支阻滞和差异传导（占15%-20%）。宽QRS波心动过速的预后因病因不同有很大差别。部分VT病例可出现严重的血流动力学障碍，甚至蜕化称心室颤动导致患者出现晕厥甚至猝死；而SVT多数患者预后良好，因此，及时识别WCT的类型，不仅有助于治疗，而且对患者预后的评估，亦有重要意义。（一）临床资料鉴别诊断1、VT多见于器质性心脏病，SVT多见于无器质性心脏病，如心肌梗死、心肌病或心力衰竭患者出现WCT，VT可能性大；心动过速多年反复发作的年轻人，多为SVT。2、心动过速时体格检查发现有S1强弱不等，颈静脉间有强烈搏动（大炮波），多提示VT。3、刺激迷走神经：刺激迷走神经不能终止心动过速者多为VT；能终止心动过速者多为SVT。4、心动过速伴血流动力学明显改变者多为VT，血流动力学无明显改变者多为SVT。（二）体表心电图鉴别宽QRS波心动过速时，体表心电图出现下列情况强烈提示VT。1、房室分离：房室分离诊断VT的特异性100%，敏感性仅20%-50%。2、心室夺获：心室夺获或窦性冲动与心室冲动同时激动心室，形成室性融合波，诊断VT的特异性100%，但敏感性仅5%。3、QRS波时限：患者既往无束支阻滞史，亦未应用抗心律失常药物。心动过速时QRS波呈RBBB型，QRS波时限140ms；呈LBBB型，QRS波时限160ms，多为VT。4、QRS电轴：（1）无人区电轴（-90。-±180。），即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波均为负向波，诊断VT特异性100%，强烈提示VT。6（2）LBBB型心动过速时，电轴右偏（+90。-±180。），提示VT。（3）RBBB型心动过速时，电轴左偏（-60。~-90。）伴V6导联R/S1，提示VT。5、胸导联QRS波的同向性（1）胸导联V1-V6QRS波主波均为负向波，其诊断VT的特异性100%，敏感性20%；若胸导联V1-V6QRS波主波均为正向波，其诊断VT的特异性80%，敏感性20%，但需要排除SVT伴LBBB或SVT经左侧旁道前向传导。（2）V1和V6导联的QRS波形态①心动过速的QRS波呈RBBB型，V1导联呈单相R波或双相qR、RS，或V1导联QRS波呈兔耳形，V6导联R/S1或呈QS、QR形均提示VT。②心动过速的QRS波呈LBBB型，V1导联r波时间30ms，S波降支有切迹，RS时间70ms,V6导联呈QR或QS波，均提示VT。（三）WCT鉴别诊断流程1、Brugada鉴别诊断流程第一步：胸前导联V1-V6的QRS波没有一个呈RS形，则可诊断为VT。第二步：任何一个胸前导联呈RS、rS形，其RS间歇100ms，则可诊断为VT。第三步：有房室分离，则诊断为VT。第四步：分析QRS形态，确定LBBB图形还是RBBB图形。①心动过速呈RBBB图形时，若V1呈RS、rS形，V6呈QS，R/S1，则可诊断为VT。②心动过速呈LBBB图形时，如果V1和V2导联的R波宽度30ms，或RS间期60ms，V6导联呈QR或QS或QR型，可诊断为VT。2、aVR导联鉴别诊断流程第一步：aVR导联的QRS波起始为R波，则诊断VT。第二步：aVR导联的QRS波起始为r或q波，宽度40ms，则诊断VT。第三步：aVR导联的QRS波为负向波，其降支出现切迹，则诊断VT。第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比值，Vi/Vt≤1，则诊断VT。总之，对WCT单纯依靠体表心电图作出正确的诊断均有其局限性，因此，遇到WCT时，临床医生必须结合患者病史、原发疾病、临床体征，详细分析体表心电图才能获得正确的诊断。