多重耐药菌管理

多重耐药菌的管理什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注2如何预防和控制多重耐药菌的传播34我院多重耐药管理现状1遭遇多重耐药菌，你该怎么办什么是多重耐药菌？（MDROs）多重耐药，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。如：某株大肠埃希菌对头孢类、氨基糖苷类和喹诺酮类的药物都耐药，该菌即为多重耐药菌。本次课重点指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multipledrugresistanceMRD）。5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drugresistance,PDR）。抗假単胞菌的头孢菌素类、碳青酶烯类、B-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类、氨基糖苷类、本次课重点1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.本次课重点卫生部要求加强监测的多重耐药菌株常见的多冲耐药菌有哪些为什么多重耐药菌受到关注？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》MRSA=超级细菌？自2010年8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。你听说过柳叶刀吗？全球产NDM-1细菌流行情况超级细菌的“泛耐药性”与“流行性”病症当属“感染”而非“传染”威胁在于“耐药性”而非“致病力”源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里”抵御超级细菌重在“监测”而非“限产”“抗生素时代”遭遇挑战但不会结束全球产NDM-1细菌流行情况54床11150996女69岁因发热、咳嗽、呼吸困难、浮肿1月余于2013年07月16日12时56分入院。入院前在大坪医院予以呼吸机、抗感染等治疗，诊断：1、急性呼吸窘迫综合征？2、重症肺炎3冠心病心功能不全心功能4级4、2型糖尿病5、高血压病在大坪医院先后做培养提示鲍曼不动杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等相关细菌持续呼吸机辅助呼吸、气管切开、间断吸痰我院：4次痰培养均为多重耐药鲍曼不动杆菌，仅对复方新诺明和头孢哌酮/舒巴坦敏感，其它均耐药我院关注的第一例多重耐药病人7.27病程中记录：目前患者病情仍重，存在肺部多重耐药菌感染，患者家属到上级医院咨询，建议暂停用抗生素，加强营养支持，同时建议患者可自行购买替甲环素抗感染治疗，故家属决定不转上级医院，且考虑患者目前已给予现抗生素方案治疗7天，但仍无明显改善，建议停用抗生素，余治疗不变，严密观察病情变化。甘氨酰环素类（替加环素）多重耐药多重耐药最大的危害无药可救！！！8月1日病人离开我们！耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播耐药菌增加的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因手易被细菌污染培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印培养24小时后用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;多重耐药菌的易感人群治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低本次课重点细菌耐药性的五大危害对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知1、加※2、4.15.1.13、4.19.5.14、4.19.5.25、4.19.5.36、4.19.6.27、4.14.5.6等级评审中关于“多重耐药菌的管理”多重耐药菌感染控制措施本次课重点点一、加强医务人员手卫生依从性二、严格实施消毒隔离措施三、严格执行无菌技术四、抗菌药物合理运用五、加强清洁和消毒处理六、建立和完善对多重耐药菌的监测一、加强医务人员手卫生依从性我院手卫生现状个别科室治疗室内无流动洗手设施重点部门未按规定配置非触式水龙头多数科室用肥皂洗手，皂盒未及时清洁，保持干燥全院除部分科室治疗室外均未配置干手设施未按规定配置速干手消毒液（各治疗室、口腔科、检验科、各病房等）速干手消毒剂用量仅为1.92ml洗手图欠规范，有待修改医务人员洗手意识差，手卫生知识缺乏，洗手依从性仅为8.53%什么时候洗手或/和手消毒洗手五指征你会洗手吗？（1）医院感染管理三级网络组织开展多种形式的手卫生培训，强化医务人员手卫生意识，规范正确洗手，不断提高手卫生依从性。（2）各科室应加强洗手设施管理，并张贴洗手流程图或温馨提示、常规配备手消毒剂。各科室及重点环节等加强手卫生图示教育和宣传，强化手卫生依从性，包括实时对病人、患者和家属的宣教等。(3)各临床科室、重点环节如治疗室、诊查室、治疗车、医护办公室、病房走廊、病房、多重耐药菌患者、传染病患者及重点部门病床旁等常规配备快速手消毒剂，方便医务人员手消毒。手卫生管理措施(4)科室应加强医务人员手卫生监管，切实做到直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵人性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。(5)医院感染管理科及相关职能部门定期或不定期对医务人员手卫生落实情况进行监督、检查和指导，发现问题及时纠正。(1)条件允许时尽可能单间隔离，或将同类多重耐药菌感染患者或定植患者集中安置，隔离房间应有相应的隔离标识。无条件实施单间隔离时，应实施床旁隔离。(2)多重耐药菌感染或者定植患者不应与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。二、严格实施消毒隔离措施隔离标识巴南区第二人民医院(3)患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒处理。（1000mg/L含氯制剂）(4)医务人员为患者实施诊疗护理操作时，尽可能将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。(5)接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。(1)实施各种侵人性操作时，应严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，衣帽穿戴整洁，帽子应全部遮住头发，口罩应遮住口鼻，修剪指甲并洗手或手消毒，有效预防多重耐药菌感染。三、严格执行无菌技术(2)严格落实无菌物品和一次性使用无菌医疗物品的管理制度。无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称，消毒灭菌日期。(3)一套无菌物品，只能供一个病人使用，避免发生交叉感染。(1)加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。四、加强清洁和消毒处理(2)被多重耐药菌患者血液、体液污染的各种诊疗物品，小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。消毒用2000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒，作用30min。(3)若科室在短时间内检出多例多重耐药菌，或者出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加对患者使用过的诊疗物品、物表、床头柜等的清洁和消毒频次。(4)病人使用过的被服、衣物等，应放人专用医疗废物袋内，送洗衣房单独进行消毒或灭菌处理再清洗。(5)对多重耐药菌患者产生的各类医疗废物，应当使用专用的医疗废物桶，并注明多重耐药菌标识，及时分类收集，由专人送至医疗废物暂存点，严防医疗废物丢失、泄露、扩散等意外情况发生。(6)严格终末消毒(1)各科室应严格落实本院抗菌药物各项管理制度，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，并根