营养评估及人体成分分析解析

姓名时间赵英培2016-01-21营养评定及人体成分分析解析营养评定的方法及应用1人体成分分析解析及应用21营养评定的方法及应用营养评定（nutritionalassessment）是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用，并监测营养支持的疗效。CSPEN《肠外肠内营养指南（2008）》、《肠外肠内营养操作规范2008》、ESPEN营养筛查指南2002版1.1临床检查•（一）病史采集1.膳食调查：（24小时膳食回顾法、3天连续食物称重食物、频率调查问卷）有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及热量与营养素摄入量等；2.已存在的病理与营养素影响因子：传染病、内分泌疾病、慢性疾病如肝硬化、肺病及肾衰等、神经运动系统疾病）；3.用药史及治疗手段：包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放化疗、利尿剂、泻药等；4.对食物的过敏及不耐受性等11.1临床检查（二）体格检查①恶病质；②肌肉萎缩；③毛发脱落；④皮肤损害；⑤水肿或腹水；⑥维生素、微量元素缺乏的体征；⑦必需脂肪酸缺乏的体征；WHO建议13点:头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。11.2人体测量人体测量体重皮褶厚度臂围腰∕臀围握力11.2人体测量1.体重：是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。测定是需要保持时间、衣着、姿势的一致，一般选择晨起空腹、排空大小便，穿内衣裤测定，精确到0.5kg。计算方法：（实际体重/理想体重）％男性理想体重（kg）＝身高（cm）-105女性理想体重（kg）＝身高（cm）-1001•身高要求被测者赤脚直立于地面上，两脚跟靠紧，脚尖呈40-60角，膝伸直，肩自然放松，上肢自然下垂，头正，眼耳在同一水平面上。由于骨关节病及某些神经系统疾病无法直立的病人，可以用身长、坐高等来代替。1•体重的评定指标有以下几项：•（1）实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=现实体重/IBW*100%.结果评价•现实体重占IBW%结果评价•结果体重状况•80%消瘦•80%～90%偏轻•90%～110%正常•110%～120%超重•120%肥胖1•（2）体重改变：由于我国目前尚无统一的标准体重值，加之身高与体重的个体变异情况较大，故采用体重改变作指标似乎更合理，用公式表示为：•体重改变%=【通常体重kg-实测体重kg】÷通常体重kg×100%•应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见表1•体重变化的评定标准•时间中度体重丧失重度体重丧失•1周1%-2%2%•1个月5%5%•3个月7.5%7.5%•6个月10%10%1•（3）体重指数：BMI=体重kg/身高m2.BMI是目前临床上常用的一项体重/身高关系指数，被认为是反映蛋白质热能营养不良以及肥胖症的可靠指标。•中国肥胖问题工作组自1990年以来在中国进行了13项大规模流行病学调查，总计纳入24万成人的数据，汇总分析得出适于中国成人的BMI评价标准1•BMI的中国评定标准•等级BMI值•肥胖≥28.0•超重24.0-27.9•正常值18.5≤BMI≤23.9•体重过低18.41•目前对体重指标一般的认识是：体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白3.0mg%时，可判定患者存在确定性的蛋白质-能量营养不良。12.皮褶厚度三头肌皮褶厚度TSF肩胛下皮褶厚度腹部皮褶厚度髋部皮褶厚度皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂问题，并间接反映热能的变化11.2人体测量•（1）三头肌皮褶厚度（TSH）：被测者上臂自然下垂，取左或右上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测定者以左手拇指与食指将皮肤连同皮下脂肪捏起呈皱褶，捏起处两边的皮肤须对称，然后用压力为10g/mm2的皮褶厚度计测定。应在夹住后3秒钟内读数，测定时间延长可使被测点皮下脂肪被压缩，引起人为误差，连续测定3次后取其平均值。为减少误差，应固定测定者和皮褶计。1•结果判定：•TSH正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常，介于80%-90%之间为轻度亏损，介于60%-80%之间为中度亏损，小于60%为重度亏损。1•（2）肩胛下皮褶厚度：被测者上臂自然下垂，取左或右肩胛骨下角约2cm处，测定方法同TSF•结果判定：以肩胛下皮褶厚度与TSF之和来判定。正常参考值男性为10-40mm，女性为20-50mm，男性40mm,女性50mm者为肥胖，男性10mm，女性20mm者为消瘦•（3）髋部与腹部皮褶厚度：髋部取左侧腋中线与髂脊交叉点，腹部取脐右侧1cm处，测定方法同TSF1•3.上臂围与上臂肌围•（1）上臂围（AC）：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。软尺误差不得大于0.1cm，结果判定：AC的正常参考值见表11.2人体测量•我国北方地区成人上臂围正常参考值•性别年龄(岁)例数上臂围(cm)变异系数•18-25190225.9±2.090.08•男26-45167627.1±2.510.09•4667426.4±3.050.12•18-25133024.5±2.080.08•女26-45107925.6±2.630.10•4664925.6±3.320.131•（2）上臂肌围（AMC）：上臂肌围可间接反映体内蛋白质贮存水平，它与血清白蛋白水平相关，有研究发现，当血清白蛋白值小于2.8g%时，87%的患者出现AMC值的减小。•AMC可由AC值换算求得，即：•AMC=AC-3.14×TSF1•结果评定：AMC的正常参考值男性为24.8cm,女性为21.0cm，实测值在正常值90%以上时为正常，占正常值80%-90%时，为轻度营养不良，60%-80%时，为中度营养不良，小于60%时，为重度营养不良。1•4.腰围和臀围腰围（WC）是指腰部周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单和实用的指标。腹部脂肪增加是独立的危险性预测因子。•腰围和臀围的测定按Gibson主编《营养评价》中的方法进行。患者空腹，着内衣裤，身体直立，腹部放松，双足公开30-40cm，测量者沿腋中线触摸最低肋骨下缘和髂脊，将皮尺固定于最低肋骨下缘与髂脊边线中点的水平位置，在调查对象呼气时读数，记录腰围。11.2人体测量•臀围测量位置为臀部的最大伸展度处，皮尺水平环绕，精确度为0.1cm，连续测量三次，取其平均值。•根据在中国进行的13项大规模流行病学调查数据汇总分析，男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm者，患高血压的危险因素是腰围低于此界值者的3.5倍，患糖尿病的危险约为2.5倍。1•5.握力握力的测定方法：先将握力计指针调到“0”位置；被测者站直，放松，胳膊自然下垂，单手持握力计，一次性用力握紧握力计(注意：在此过程中，不要将胳膊接触身体，不要晃动握力计)，读数并记录。然后，被测者稍作休息，重复上述步骤，测定2次，结果取平均值。结果评定见表。11.2人体测量•握力结果判定(单位：kg)•年龄(岁)男性女性•左手右手左手右手•20-2943.043.826.027.0•30-3943.645.027.227.4•40-4941.142.526.326.4•50-5936.036.521.923.7•6032.032.221.122.21•利用多种生化和实验室检查可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和免疫功能。其检测内容包括：①营养成分的血液浓度的测定；②营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定；③与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定；④头发、指甲中营养素含量的测定等。1.3生化及实验室检查11.3生化及实验室检查11.蛋白相关指标•血红蛋白营养牲贫血是最常见的营养问题。血红蛋白和血细胞比容测定可以诊断营养性缺铁性贫血，转铁蛋白浓度与总体铁储备密切相关，是正常人体铁状况的敏感指标。为病人进行血常规检查，对营养状况评价很有意义。1•2.氮平衡氮平衡＝摄入氮－排出氮氮的排出80％以上为尿氮，其他途径还包括粪氮、体表丢失氮、非蛋白氮及体液丢失氮。尿氮是蛋白质分解代谢的产物，包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸、铵盐等。11.3生化及实验室检查•3.肌酐身高指数（CHI）CHI是衡量机体蛋白质水平比较敏感的指标，测定方法是连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较，所得百分比为CHI。判定：大于90％正常80％－90％瘦组织群轻度消耗60％－80％瘦组织中度消耗小于60％瘦组织群重度消耗11.3生化及实验室检查•CHI的应用存在一定的局限性。①在临床上，准确收集24小时尿液有时是困难的。如用随意尿标本测定，其准确度较差。②肝、肾功能衰竭，肿瘤和严重感染等可导致24小时尿肌酐排出量减少。③24小时尿肌酐排出量随年龄的增大而减少，而标准肌酐值并未包含年龄因素。④目前，尚缺乏中国健康成人的标准肌酐-身高参考值。1•4.其他3-甲基组氨酸测定结果也可以反映肌肉蛋白储备和运转情况，但它和肌酐清除率都存在一定问题，如难以准确收集24小时尿量，受饮食和肾功能影响很大，尚不推荐常规应用。11.3生化及实验室检查•5.肝脏中酶的活性以及电解质水平（钙、磷、镁）等都应常规检测。锌、硒和铁的检测对于胃肠道病人尤其重要。11.3生化及实验室检查•6.免疫功能测定•慢性阻塞性肺病(COPD)病人的营养状况与其细胞免疫功能密切相关，一般把免疫功能的评价作为营养状况评价的重要组成部分11.3生化及实验室检查•（1）外用血总淋巴细胞计数外周血总淋巴细胞(TLC)指外周血中总淋巴细胞的数量，可反映细胞免疫功能。TLC=白细胞X淋巴细胞百分比，正常值≥1.5XlO9/L，营养不良时TLC下降。1•（2）迟发型超敏皮肤试验于前臂屈侧皮内注射不同的抗原制剂0.1ml，待48小时测量接种处硬结直径。常用的抗原包括链激酶、腮腺炎病毒、白色念珠菌提取液、植物血凝素、结核菌素纯蛋白衍生物等。营养不良时细胞免疫功能受损，迟发型超敏皮肤试验为无反应或反应减弱，即接种处不出现硬结或硬结直径很小。1•（3）外周血T细胞亚群机体T细胞的免疫应答反应对抵抗力或免疫功能非常重要；其中目前临床上常用的指标主要是CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等,营养不良时下降。11.4综合性营养评价指标•1.微型营养评定（MNA）是一种评价老年人营养状况的简单快速方法，其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定。1MNA≥2417≤MNA≤23.5123MNA＜17营养状况良好存在营养危险有确定性营养不良•2.主观全面评定（SGA）由病史和临床检查为基础，省略实验室检查，其内容主要包括病史和体检7个项目（体重、饮食、消化道症状、活动能力、皮下脂肪、肌肉萎缩、水肿）的评分。最后评分者根据主观印象进行营养等级评定。A级为营养良好B级为轻到中度营养不良C级为重度营养不良1•3.营养风险筛查2002（NRS-2002）•疾病严重程度+营养状态低减评分+年龄评分•1123≥3分＜3分计划腹部大手术2分2人体成分分析解析及应用123人体成分正常值范围，评价生长发育、成熟情况，以及老化进程，有助于对营养状况肥胖症患者及相关疾病的在儿童生长发育期，监测身体成分变化，了解发育状况，正确指导营养补充，水分、蛋白质、脂肪和矿物质•检测方法：直接节段多频率生物电阻抗测试法（DSM-MIA法）•测试部位：阻抗（Z）通过多个不同的频率分别在5个节段部分（右上肢、左上肢、躯干、右下肢、左下肢)进行10个电阻检测•电极方法：采用8个电极接触点测量方法2分节段测量人体节段测量的方法是把人体假设分为5个圆柱体的技术――四种成分分析，从而得到节段