10_ICD植入及随访解析

圣犹达ICD植入跟台及程控随访AllenShi一、圣犹达ICD植入跟台预程控电极放置及测试除颤阈值测试连接ICD植入跟台步骤参数设置术前准备1、重要的是与医生的沟通！2、涉及程控仪操作的步骤最好留打印资料4术前准备•了解患者病情（术前最好可以仔细阅读患者病历）：–潜在高DFTs患者:•术前是否服用可达龙、利多卡因等抗心率失常药物•EF值–患者当前心律失常类型–患者是否已植入起搏器5术前准备•器械–程控器及无菌袖袋–起搏器分析仪–PSA电缆线–ICD及后备–电极–附件–转换接头、扳手、导丝–所有消毒物品均应有备份6预程控1、准备好并选择合适的位置，保证电源线处于安全位置。2、接好体表心电图(建议在手术消毒铺巾前完成此项工作)3、询问（Interrogate）ICD7预程控4.关闭充电时的声音MainMenu—DefineSettings---ChargingAudio---OFF5.检查充电时间MainMenu---CapacitorMaintenance---InitiateCap.Maintenance正常值≤15秒，最好≤11秒6．检查ICD总共充电次数Diagnostics-Lifetime正常范围最大能量的充电次数不大于8次89预程控7、输入病人资料和ICD、电极导线资料（如果时间允许）Summary---PatientInformation按提示操作，然后UpdatePatientInfo1011预程控8、设置起搏器参数Paramaters---Brady一般基本频率40ppm;除颤后起搏频率60ppm.如果是双腔，一般Post-Shock的起搏设为DDI起搏模式。9、设置Tachy治疗参数建议设置为：1ZoneDetectionRate=167ppm(nominal)TachyTherapy15J/20J（根据医生要求），30J，30Jx412预程控10、把心室最大感知灵敏度设为1mV以应对感知不足的情况Parameters---Special---DefibrillatorMaxSensitivity---1.0mV如果1mV的感知灵敏度不能识别出诱发的室颤，那么用程控仪上的PCShock来除颤。11、把以上数据程控后（Program），再把ICD程控为DefibOFF,在程控仪屏幕上会显示RestoreParameters，按一下该键，（你会看到刚才设置的值以蓝色字体显示在程控仪上）,此时的ICD可以在需要使交给医生植入。13电极放置及测试植入电极导线，PSA测试（建议感知要在双极状态下测试）P高度2mV,起搏阈值1.5Vat0.5ms阻抗300---1000ohmR高度5mV,起搏阈值1Vat0.5ms阻抗300---1000ohm14连接ICD植入ICD,告诉医生如何正确连接接口（每个ICD上均有图示标明15ICD测试–准备程控袋，套好程控头和接线，请医生把已无菌包裹的程控头放置在ICD上，并用手固定。–先按Program键，使蓝色字体变成黑色字体，然后做ICD测试1)测量数据界面：Retrieveall2)阈值测试：要求心房阈值1.5V，心室阈值1.0V3)无痛高压阻抗测试（正常:30-100ohm）。16实时EGMs17测量数据界面18无痛高压阻抗19夺获阈值测试•心室夺获阈值测试20DFT测试4)DFT测试a.Defibonlyb.VF频率和治疗设置c.再次确认连接情况，通知医生准备（如体外除颤），病人被麻醉，d.诱颤（建议用直流电DC）EnableFibber---RunPaper(蓝键25/mm)---InduceFib同时告诉医生现在的状态（诱颤、室颤、诊断、充电、放电、转为窦率）21e.Retrieve看诊断结果，告知医生刚才诱出的室颤频率，用的充电时间,诊断时间，整个事件时间及高电压阻抗值等。f.准备第二次测试。（两次测试必须间隔3-5分钟，程控仪上有与前一次诱颤的时间间隔显示）g.重复a.b.c.d.eDFT测试22参数设置–关闭ICD的除颤功能（OFF），等待手术医生缝合囊袋。–等待时，设置所有参数（Brady/VT-1/VT-2/VT-3,并设置SVT的鉴别诊断参数）。–把DefibMaxSensitivity调回0.3mV。–囊袋缝合完毕后，把和医生做过最后确认的参数设置在ICD中，打印结果23最后程控24处理高DFTs•X光透视下确认除颤电极位置•调整除颤波脉宽•调整除颤波斜率•改变除颤极性•关闭SVC除颤电极25二、圣犹达ICD随访27ICD随访•ICD随访的目的•手动随访•自动随访•小结ICD随访的目的29ICD随访的目的•确保患者的安全•监测ICD系统的功能•优化性能，以获得最大的临床收益•预计更换时间•患者追踪、教育及支持•优化系统寿命•维护系统记录•对临床问题的及时干预30ICD随访的目的•“对接受ICD植入的患者的随访，必须根据患者的情况个体化设计……”ACC/AHAGuidelinesforImplantationofCardiacPacemakersandAntiarrhythmiaDevices--ICDFollow-Up.JAmCollCardiol2002手动随访了解电极、电池情况快速心律失常事件回顾观察实时EGM了解心动过缓诊断数据手动随访优化ICD治疗方案询问ICD1、可以选择需要重点了解的信息进行探询和了解2、在程控前，回顾并打印出相关资料33手动随访•一般步骤:1、询问ICD（Interrogate）。2、电极导线系统参数（LeadAnalysis）：起搏导线感知、阻抗、阈值（是否在正常范围，并查看趋势图）；除颤导线阻抗（随访时很少需要）。3、判断是否到达择期更换指示（ERI）。3435手动随访4、观察实时EGM：是否有远场过感知；是否存在间歇性噪音或电磁干扰。36手动随访5、利用诊断功能（Diagnostics）及储存的EGM（Episodes）回顾快速心律失常事件：感知是否确切；治疗结果如何；事件发作的频率；患者对事件的耐受性。ACC/AHAGuidelinesforImplantationofCardiacPacemakersandAntiarrhythmiaDevices--ICDFollow-Up.JAmCollCardiol200237在开始之前……•需要牢记：•任何程控都会清除诊断数据–在同次程控时，还可以提取资料–存储的EGM不会被抹去•诊断资料也可通过手工清除•如果诊断资料被清除，还可通过数据文档提取•在程控前，回顾并打印出相关资料38从哪里开始呢?•最有用的信息是诊断及存储的EGM；•由Tachy事件树开始，从而对系统总体表现获得一个初步印象•再次强调:–任何程控操作都会清除数据，但在同次程控时，仍可在程控器内查阅39Tachy事件树40寿命诊断41存储的心腔内心电图•为事件发生时的情况提供直观的资料•存储容量–30分钟，60个事件的EGM资料•存储事件不精确，与采用压缩方法有关•临床医生可程控对事件记录数据的类型42EGM时间TotalDuration31SecondsTherapyRS4Sec.Pre-Trigger16Sec.Detection43标记图例:除颤器状态44标记图例:事件定义及构成45存储EGM时的注意事项•以下情况下EGM存储会停止–在次检测到窦性节律后4s或–达到最大记录时间•以上任意情况出现即停止记录•EGM存储器为一回路式缓冲器–“先进先出”原则•为增加EGM存储量–减少触发前记录时间，最大记录时间或心电图的通道数46显示存储的EGM47发作摘要48EGM存储参数49不可程控的EGM事件•4种不可程控的特殊EGM•始终为“ON”–发放PCShock•存储所有信息–成功的模板校验•最多存储2次50不可程控的EGM事件•进入磁铁回复–由磁铁放置触发–最多储存2次事件•结束心房/心室噪音反转–最多储存2次事件•长度均为16s–触发前12sec–触发后4sec51手动随访6、心动过缓的诊断：事件/心率直方图；AV间期直方图；AFsuppression直方图；AT/AF负荷趋势直方图；自动模式转换直方图；感知器直方图。5253手动随访•7、优化ICD的治疗方案（与医生一起讨论）。ACC/AHAGuidelinesforImplantationofCardiacPacemakersandAntiarrhythmiaDevices--ICDFollow-Up.JAmCollCardiol200254心动过缓参数调整55心动过速参数调整56心动过速：SVT判别标准57心动过速：治疗58ATP参数59ATP基本概念•ATP理论基础:单一的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速–将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性•ATP–对于200bpm的VT，是最安全和有效的方法–可能无效、加速心动过速或终止心律失常–在ATP治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极60Burst•简单的burst治疗–400msX80%=320msTachCL400msBurstCL320ms320ms320ms320msBCL:80%No.ofStimuli=4No.ofBursts:461Scanning:OnScanStep:10msBCL:90%No.ofStimuli=4No.ofBursts:4VTCL400msBurstCyclelength360ms350ms340ms330msScanning•一个ScanningBurst序列包括多个burst刺激，每阵刺激频率逐渐加快(周长缩短)62Ramp•RampIntraBurstStep=25mSBurstCycleLengthAdaptive@90%40031036033528563一般手动随访•8、存储资料和打印结果。ACC/AHAGuidelinesforImplantationofCardiacPacemakersandAntiarrhythmiaDevices--ICDFollow-Up.JAmCollCardiol2002自动随访实时测量值实时心电图冻结起搏阈值测试查看存储EGM自动随访自动更新形态学模板询问ICD打印报告66自动随访•询问ICD–程控仪屏幕提示新的快速性心律失常事件发生•选择–进行标准程序随访或–选择个体化随访67自动随访•个体化随访方案可存储在程控仪内•点击绿色的“StartFollow-Up”键开始随访68自动随访•实时测量并显示•在测量一些参数时，需要临时起搏以获得内源性节律或起搏节律•更新存储的P波/R波趋势图、电池电压及阻抗69自动随访•使用夺获测试屏幕测试每个腔的阈值•型号(DDD,AAI,VVI)及AV/PV延迟能改变最佳阈值测试结果70自动随访•测试结束后，程控器会显示测试的EGM供分析71自动随访•自动更新形态–可对目前模板进行评价及更新72自动随访•使用PrintMenu屏幕选择需要的报告，将其打印或存储至硬盘随访小结74快速回顾诊断资料•在程控前，回顾并打印出所有诊断资料•在查询ICD时，检查仪器提供的信息–警告信息–新事件的诊断和/或EGM–小结屏幕上状态条中的红色警报信号75快速回顾诊断资料•利用诊断小结（快速性/缓慢性心律失常）获得总体信息•检视新事件的EGM及事件诊断•基于提供的信息，优化程控参数76最后……打印报告•报告–个体化设计–自动生成自动随访)–全页面大小的纸张(81/2”x11”)便于归档77谢谢