临床药学实践与感悟-临床药学实践与感悟

临床药学实践与感悟[e-mail]青岛市市立医院孙福生序言Itwasthebestoftimes,itwastheworstoftimes,itwastheageofwisdom,itwastheageoffoolishness,itwastheepochofbelief,itwastheepochofincredulity,itwastheseasonofLight,itwastheseasonofDarkness,itwasthespringofhope,itwasthewinterofdespair,wehadeverythingbeforeus,wehadnothingbeforeus……《Ataleoftwocities》-------CharlesDickens1吾听吾忘吾看吾记吾做吾悟2青岛奥帆比赛中心青岛市市立医院东院我院概况3我院临床药学概况三级医院开放医疗床位2000张，疗养床位200张。在职职工3147人。药剂科职工169人，其中高级职称18人，中级71人，博士2人，硕士11人。4我院临床药学概况临床药师12人（今年又新招1名硕士）博士1人，硕士7人，本科4人（2名临床药学专业）本科4人中有4人在职硕士在读有3人参加了卫生部临床药师培训有2人参加了卫生部临床药师师资培训专人专职专科专业：呼吸、肿瘤、消化、心内、普外、烧伤整形等5我院临床药学概况1.配有多台电脑、投影仪、复印打印机传真一体机等，能接入外网和本院内网2.合理用药软件：PASS、大医通、新编临床用药参考等3.配备各种参考书籍等4.开展临床药学工作的相关制度文件等6临床药学微机室7山东省千佛山医院学员办公室8山东省千佛山医院师资培训班学员办公室92006年北京积水潭医院10南京鼓楼医院11医药相关书籍北医三院药学情报室12临床药学开展的工作临床药师参与查房和会诊对药物临床应用提出改进意见参加危重患者的救治和病案讨论血药浓度监测宣传合理用药知识药物咨询与信息提供合理用药评价、超常预警参与院合理用药专家组卫生部抗菌药物临床应用监测网山东省抗菌药物临床应用监测网药品不良反应监测网处方分析医嘱审核药师对不合理用药干预与感染科、医务处协作工作完成药历和其他报表特殊使用抗菌药物审批13临床药学青岛市临床药学中心青岛市特色专科第三届青岛市青年科技创新示范基地山东省药品不良反应监测工作站山东省医疗器械不良反应监测工作站2008年卫生部合理用药评价优秀成员单位2009年卫生部抗菌药物监测网用药评价优秀奖2010年山东省抗菌药物监测网优秀成员单位奖山东省药品不良反应监测工作先进集体(连续5年)14临床药师参与权和话语权的建立1.有为与有位2.自我展示（参与合理用药能力）3.争取领导和临床上的支持4.及时反映用药现状5.建立合理用药评价专家组6.行使一定的管理职能15不合理用药情况调查16宁波某医院医生回扣单曝光回扣占药价两成近日，一张用药清单曝光：“每开出一支通用名为氨曲南的药品，医生可拿到6.5元的回扣”。而惊现“回扣清单”的医院，是刚刚获得“2009年宁波市卫生行风建设先进单位”称号的宁波市某医院。目前，医院已将库存品全部退回公司，并对当事医生进行诫勉谈话。据了解，该药物在宁波某院只有主治医生以上级别的医生才可以开具。但事实并非如此。17禁忌症用药1819禁忌症用药青霉素类药物的皮试问题：必须做皮试，有青霉素过敏史者严禁应用青霉素类药物。20不合理用药问题选药错误给药时间等问题甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术21缺乏抗菌药物基础理论抗菌药物分类错误22病人有磺胺类药物过敏史禁忌症用药应用了糖适平（格列喹酮片）药品说明书中：【禁忌】1.1型糖尿病（即胰岛素依赖型糖尿病）。2.糖尿病昏迷或昏迷前期。3.糖尿病合并酸中毒或酮症。4.对磺胺类药物过敏者。5.妊娠、哺乳期及晚期尿毒症患者。23磺胺类药物过敏禁用的药品1.磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）2.环氧化酶-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）。3.降压药物吲达帕胺（寿比山，纳催离）。4.乙酰唑胺及布林佐胺（派立明），碳酸酐酶抑制剂。5.对磺胺类药物过敏者，对利尿药呋塞米（速尿）和氢氯噻嗪亦可能过敏，应尽量避免使用。6.治疗溃疡性结肠炎和Crohn's病的药物柳氮磺吡啶。7.抗痛风药丙磺舒。8.砜类药物如氨苯砜等。9.含上述药物（或磺胺）的复方制剂及中药也应避免使用如泻立停、消渴丸（含格列本脲）。24举例：培养出肠球菌25培养出肠球菌，用药：头孢替安26重视会诊、要有专业形象临床药师会诊要求27合理用药专家组简介：2007年10月成立，由临床科室主任、药学部主任、医务科主任、质管部负责人、临床药师组成，现有29人（西院15人，东院14人）。合理用药专家组的职责工作制度和用药评价制度每月召开1次合理用药会议，讨论内容包括抽查的出院病历的用药（抗菌药物为主）合理与否（常规固定）、药品动态监控（销售前10名药品的追踪检查）、制定和讨论用药相关制度流程等等。用药讨论结果作为质控考核内容（质管部）、医务科介入、临床药师负责反馈、结果作为本月临床用药情况组成部分上报。临床药师参与合理用药专家组工作281.加强了医、药间的沟通，便于全面客观评价用药情况。2.便于宣传合理用药知识和传达用药文件。3.药师与临床科主任熟识，便于去临床开展工作（查房会诊等）。4.考核、反馈及追踪的结果均以专家组的名义，临床认可接受度高。临床药师参与合理用药专家组工作成立合理用药专家组29临床药师参与合理用药专家组工作30临床药师参与合理用药专家组工作31用药情况的反馈与跟踪1.将合理用药专家组评价的病历中存在的用药问题向临床科室反馈，写明存在问题之处和改正意见，由相应科室主任签收。2.下月跟踪抽查存在问题科室的病历用药情况（用药合理为止）。3.不改正者，职能部门（医务科、质管部等）介入。32临床药师：用药反馈与跟踪33临床药师：用药反馈与跟踪3435假舆马者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而绝江河，君子生非异也，善假于物也。36行使一定管理职能：参与药事管理考核病区考核项目（40分）：药物合理应用（20分）处方规范性（5分）不良反应监测和报告（2分）病区小药柜管理（2分）病区退药情况（8分）医师平均处方金额（3分）37行使一定管理职能：参与药事管理考核门诊科室考核项目（40分）：处方规范性（25分）门诊小药柜管理（5分）医师平均处方金额（10分）不良反应监测和报告（加分项）38行使一定管理职能：参与特殊使用抗菌药物的审批1.特殊使用抗菌药物的审批流程2.具体操作3.流程39行使一定管理职能：特殊使用抗菌药物审批40所属类别药品名称第四代头孢菌素头孢吡肟头孢匹罗头孢噻利非典型β-内酰胺类碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南头孢米诺喹诺酮类莫西沙星（注射剂）、安妥沙星氨基糖苷类异帕米星糖肽类与噁唑酮类万古霉素去甲基万古霉素替考拉宁利奈唑胺抗真菌药物卡泊芬净米卡芬净伊曲康唑（口服液、注射剂）伏立康唑（口服剂、注射剂）两性霉素B含脂制剂特殊使用抗菌药物种类行使一定管理职能：参与特殊使用抗菌药物的审批41临床药师参与到特殊使用抗菌药物的审批流程中，对用药适应证等进行把握。特殊使用抗菌药物在临床药师参与后，使用金额减少超过50%。我院抗菌药物使用情况的主要变化特殊使用的抗菌药物的变化42不断学习，提高自身专业素质专业知识要精要专尽力去胜任开展临床药学工作的需要43临床药师培训讲座全院抗菌药物的培训讲座44临床药师培训讲座全院护理人员安全用药培训45临床药师培训讲座普外科抗菌药物合理应用培训46临床药师培训讲座肿瘤科抗菌药物合理应用培训47临床药师培训讲座烧伤整形科合理用药培训讲座48临床药师培训讲座肾内科安全用药注意事项培训49临床药师培训讲座返聘专家处方管理办法培训50男性，54岁，“全身热水烫伤伴感染55天”入院。55天前不慎热水烫伤头面部、前胸、后背及右上下肢，到某医院治疗，给以抗感染、气管切开等处理。现患者有脓毒血症、呼衰、肺炎转入本院，发病来神志淡漠、呼吸浅快，小便色重。查体：T：38.5CP:130次/分BP：120/74mmHg,辅助呼吸.创面位于头面部、前后躯干、右上下肢。面积约30%，创面肉芽黄色，明显退缩。分泌物铜绿色，触之渗血。眼情况（略）WBC：2.63N0.63诊断：全身热水烫伤伴感染，Ш30%,急性呼衰，肺炎，眼烫伤伴感染，气管切开治疗：抗炎，监测生命体征，辅助呼吸，送血分泌物痰培养主要问题：案例:多重耐药菌感染51全血菌培药敏52痰菌培药敏53分泌物菌培药敏学无止境54对病人负责、对医护人员负责、对自己负责55附图片和说明病人，女，36岁，因尾骨骨折（陈旧性）3个月入院，拟行尾骨切除术，病人属过敏体质，有青霉素，头孢菌素和催产素等药物过敏史，既往曾在头孢菌素皮试时出现呼吸困难等经抢救转危为安，由于病人可能对多种未知药物过敏，请药学人员帮助指导用药。对病人负责、对医护人员负责、对自己负责56临床药师会诊会诊意见571.定期聚在一起交流2.案例分享、病历讨论3.心得分享4.学术交流、参会汇报5.新进展、新知识传授重视临床药学的氛围建设5859附图60临床药学的氛围建设（济南市中心医院）61临床医生提供的培训临床医生每半月对药师进行一次医学知识培训622010年7月7日专家组会议（谈氛围）63药学部科研（临床药学的要求）国家级及省级以上学术刊物发表论文300余篇，其中SCI收录1篇人民卫生出版社出版《实用治疗药物学》（主编）、《专科医生合理用药系列》（计12册，总编）等专著30余部国家级三类新药“小儿咳喘口服液”证书一项省级科技进步二等奖2项、三等奖2项64药学部科研情况山东省教委科技成果二等奖1项，三等奖3项山东省自然科学三等奖1项山东省科技成果三等奖1项青岛市科技进步二等奖6项、三等奖6项青岛市自然科学三等奖1项现承担省市级立项在研课题8项65药学部科研情况“基层医疗机构主要基本药物合理使用平均和研究”，国家“十一五”科技支撑重点项目分课题“构建一期临床试验研究和风险监测的信息化监管技术平台”，国家“十一五”重大专项子课题“药师在中国医疗卫生体系中的地位与作用”中国药学会课题“ß-受体阻滞治疗非型原发性高血压的时间药理学研究”，山东省卫生厅立项课题，编号：2007hw00566药学部科研情况“临床药师参与临床用药的模式与效果研究”山东省药学会临床药学中青年科研资助项目2009-1010“临床药师对安全用药干预和评价模式”青岛市卫生局立项课题，编号：2008-wszd029“氟喹诺酮类药物治疗社区获得性肺炎不同给药方案的疗效、安全性和药物经济学对比研究”青岛市卫生局立项课题，编号：2007-44“中药复方药动学与组方原理研究”青岛市科技局立项课题，编号：09kzg-22“抗菌药物合理应用的多中心队列研究”青岛市卫生局立项课题。67抗菌药物使用情况的主要变化1.无指证预防性使用抗菌药物的情况得到了明显控制2.有指证的围手术期预防性使用抗菌药物的初次给药时间能够实现了在手术室内给药（术前半小时至一小时）3.基本杜绝了短半衰期的β-内酰胺类药物每日给药一次的不合理使用情况4.剖宫产用药符合要求，特别是做到夹闭脐带后给药5.甲状腺、乳腺和腹股沟疝等清洁手术的预防用药变化最明显围手术期的用药变化68甲状腺、乳腺和腹股沟疝等清洁手术的预防用药1.严格按卫生部标准实行2.无高危因素不进行预防用药3.有指证的预防用药选药均为一代头孢中的头孢唑啉或头孢拉定(而非头孢硫脒等价格较高的一代头孢菌素)4.初次给药时间和术后用药时间等均按要求执行69示例图片双侧甲状腺部分切除术无高危因素不预防应用抗菌药物70疝减张修补术（高龄、糖尿病、异物植入）71示例图片：病人情况术前30分应用头孢拉定2.0g一次疝修补术（异物植入、糖尿病