拇外翻的手术治疗

拇外翻的的手术治疗骨八讲课手术治疗目的：1、纠正拇外翻；2、切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊3、纠正增大的IMA、复位第1跖骨籽骨系统4、稳定足的内侧序列5、功能重建已有骨关节结构破坏的第1跖趾关节6、调整跖骨头负重，处理所合并的外侧足趾病变方案1（Silver,1923）第1跖骨头内侧骨赘切除术（Silver,1923）A跖侧切除过多，破坏了跖骨头外侧籽骨沟，影响籽骨的活动B正确的切除范围跖骨头骨赘切除后，应注意检查近节趾骨基底外侧是否突出，如有突出，亦应同时切除A、矢状沟B、远端软组织手术合并或不合并近端跖骨截骨时的骨赘切除截骨线C、Chevron手术时的骨赘切除截骨线方案2McBride手术（1928）McBride手术（1928）：第1跖骨头内侧骨赘切除，将拇收肌腱移位至第1跖骨头外侧，腓侧籽骨切除1954年进一步阐述：1期：拇囊炎闭式切断拇收肌2期：跖骨头内侧骨赘明显切除之并切断拇收肌内侧关节囊菱形切除后加强缝合。3期：McBride手术4期：关节退变严重，两侧籽骨均切除1967年又提出：非负重情况下畸形可纠正，只拇收肌挛缩，腓侧籽骨不必切除，负重后畸形不能纠正，腓侧籽骨需要切除第1跖趾关节外侧软组织松解手术切断拇收肌第1跖骨内翻被矫正拇收肌腱固定于跖骨头颈部拇收肌腱缝合于内侧关节囊McBride手术是最常用的软组织手术方式，着眼于跖趾关节的软组织平衡，对于骨性结构改变不能纠正，固定第1跖骨内翻有限，拇收肌移位的作用有限，对于PASA明显增大、适合性第1跖趾关节，此术式不适合，故作此术式应考虑PASA、IMA增大的患者不适宜。适合于纠正轻、中度的不适合型或半脱位型拇外翻畸形，对于骨性结构改变大的患者，此作为矫正畸形手术的一部分方案3Chevron截骨术“V”形截骨1981年Austin提出，适应症：IMA15°，HAV35°，轻中度拇外翻1、考虑跖骨头的宽度2、60岁以上的人不适A、在跖骨头内侧水平向外作开口60“V”形截骨B、将远端跖骨头向外侧推移3-5mm，C、切除近端多余骨质D、克氏针固定截骨面A、截骨轴线从内到外上，截骨移位后可产生跖骨头背伸B、截骨轴线水平从内向外，跖骨头保持原来的高度C、截骨轴线从内向外下，截骨移位后可产生跖骨头跖屈水平面上截骨轴线也有三种情况A、截骨轴线从内到外侧近端，截骨移位后可短缩跖骨B、截骨轴线水平从内向外，跖骨头保持原来的长度C、截骨轴线从内向外远端，截骨移位后可延长跖骨Chevron-Gerbert手术Gerbert改良术，在截骨面近侧再一基底在内侧的楔形截骨。在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面，纠正PASA（PASA15°-20°）在截骨面的近端再做一个基底在内侧的楔形截骨，在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面，以便纠正增大的PASA，适用于PASA15°-20°，也可常规使的Chevron截骨手术加上Akin手术纠正畸形。Chevron-Youngswick手术Youngswick改良术，在“V”形截骨面的背侧再做一个截骨，跖骨头外移并向跖侧移位。短缩跖骨，松解了软组织，增加了第1跖趾关节活动度。Vogler改良术背侧截骨面延长，以方便使用螺钉固定------增加了截骨术后的稳定方案4Mitchell手术1945年Hawkins首次描述，1958年Mitchell发表文章描述同样的手术方式，故称Mitchell手术第1跖骨颈截骨术：切除骨赘，背侧钻孔，第1孔位与关节面约1.5cm，距内侧边缘2-3mm，第2孔位第1孔近端1cm，距跖骨头内侧边缘约6-7mm，在两孔之间做两次横行截骨，远端截骨线位于籽骨近端，切断跖骨干保留外侧3-5mm骨质不切断，在距远端截骨近端2-4mm处垂直跖骨干完全切断，祛除两截骨间骨质，将跖骨头向外移位3-5mm，同时可将跖骨头向跖侧移位2-4mm，以补偿由于跖骨短缩所造成的拇趾负重能力的减弱，用缝线穿过两孔结扎固定，也可用克氏钉或螺钉固定截骨面适应症：IMA15°，HAA35°轻中度拇外翻患者平均短缩第1跖骨4.9mm。Roux改良远端截骨线平行于第1跖骨关节面，近端截骨线仍然垂直于跖骨干截骨---外移跖骨头的同时使关节面的倾斜得至纠正，即纠正了PASA方案5Reverdin手术1881年Reverdin首选描述。距关节面1cm处做一楔形截骨，保持外侧骨皮质的连续性，闭合截骨面后纠正倾斜的跖骨关节优点：有效地纠正PASA，跖骨头内的截骨愈合快，稳定性好。缺点：截骨线进入了跖骨头-籽骨关节，有可能对籽骨功能有影响。Reverdin-Green手术1977年Green改良了传统的Reverdin手术，在跖骨头跖侧横行作一截肌，使原来的楔形截骨线不进入跖骨头-籽骨关节，此术式能纠正第1跖骨内翻Reverdin-Laird手术1977年Laird描述切断外侧骨质，将截骨线远端跖骨头推向外侧，以缩小1、2跖骨头间距离，相对缩小了IMA方案6Scarf手术1983年Zygmunt首次描述，欧美国家常用一种手术方式之一第1跖骨干内侧，从内向外做一“Z”字形截骨，完全截断后，推挤跖骨下半向外平移，并使跖骨头远端向外侧旋转（矢状轴），以缩小IMA，用两枚螺钉固定截骨面。Weil将此截骨分为长、中、短三类短的Scarf截骨----------IMA13°中的Scarf截骨----------14°IMA16°长的Scarf截骨-----------17°IMA23°方案7Ludloff手术1918年Ludloff描述从跖骨近端背侧到跖骨远端跖侧的跖骨干斜形截骨法通过Myerson、Sammarco等做了改良（稳定性优于Chevron截骨和弧形截骨术），截骨面从原来的整个跖骨干改为跖骨近端，较大的松质骨便骨折愈合较快，并采用AO内固定技术较坚强固定截骨面。跖骨短缩少、愈合快、纠正能力强，坚强的内固定可使患者早期下地活动，适用于IMA16°且无第1跖趾关节骨性关节炎的严重拇外翻方案8第1跖骨基底截骨术第1跖骨基底截骨术可有效地纠正IMA，而被广泛的应用，截骨方式多种多样，如弧形截骨、楔形截骨等弧形截骨易调整截骨的位置但不移定，也易发生跖骨头背伸，造成畸形愈合。楔形截骨术可分闭合生和开放性基底截骨有着较状强的纠正IMA的能力，一般适用于IMA15°的患者。目前临床中常用的基底闭合性楔形截骨有Loison-Balacescu手术和Juvara手术1、Loison-Balacescu手术分别在1901年和1903年由Loison和Balacescu提出三个关键点①、小心截骨以保留内侧骨皮质合页②、旋转轴的方向④、确定楔形的大小②、旋转轴的方向在闭合截骨面时跖骨远端围绕皮质骨合页旋转，合页成为旋转轴矢状面上截骨旋转轴的方向冠状面上截骨旋转轴的方向③、确定楔形的大小2、Juvara手术1919年由Juvara提出近端截骨面与第1跖骨干纵轴成40°，远端截骨面依IMA而定，截骨先作远端截骨，以使近端截骨时骨端稳定。骨皮质合页距基底关节面约1cm。此术式截骨面加大，跖骨远端外移加大，纠正畸形能力增强，更方便用螺钉固定，如果切断内侧合页，可同时延长或缩短第1跖骨纠正了IMA，对于增大的PASA，需要加用Reverdin手术跖骨可能会短缩，另外容易发生跖骨头抬高方案9Lapidus手术1934年由Lapidus报道第1、2跖骨与内侧跖楔关节融合手术方法可以稳定跖楔关节，阻止足内侧弓的塌陷和稳定足的内侧序列，用于IMA14°，内侧跖楔关节骨性关节炎不能用于第1跖趾关节骨性关节炎及骨骺未闭合的青少年患者和既往有过拇趾籽骨痛的患者。慎用于专业运动员及舞蹈家。方案10Akin手术1925年Akin医生描述适用于DASA增大患者和PASA轻度增大同时跖趾关节适合的患者不适用于跖趾关节不适合甚至半脱位的患者，它可加重畸形的发生最初Akin所描述的术式包括跖骨头内侧骨赘切除、近节跖骨基底内侧缘的切除和近节趾骨基底内侧的楔形截骨，以后一些医生又将其发展为近节趾骨远端截骨、斜形截骨、和趾骨节段切除等术式，以纠正不同的趾骨病理改变。现在讲Akin手术泛指在趾骨上完成的截骨。方案11Keller1904年由WilliamKeller描述切除近节趾骨基底和第1跖骨内侧骨赘的手术方法。适用于具有症状的、第1跖趾关节骨性关节炎的老年拇外翻患者；或虽然没有骨性关节炎但患者年龄较大或具有下肢血管病变而不适合做其它重建手术的患者，如拇僵硬、不能纠正的拇内翻、第1跖趾关节重建失败等术后并发症：转移性跖痛症、拇趾短缩、外观难看、畸形复发、连枷拇趾、仰趾或锤状趾畸形、跖趾关节僵硬或疼痛。第2跖骨疲劳骨折、拇内翻、籽骨-跖骨关节炎注意几个问题趾骨切除的长度一般认为是近节指骨的1/3，切除过少，引起畸形的力量没有去除，畸形很快复发，关节仍有僵硬，切除过多，拇趾负重能力严重受限。将关节囊植入关节间隙，阻挡了骨的直接摩擦对于第1跖骨内翻的患者还需要行第1跖骨截骨矫正IMA，否则第1跖趾关节仍将有脱位，畸形仍旧存在。术后为了达到矫形效果，需要将拇趾置于伸直位或轻度内翻位，并保持第1跖趾关节间隙一定的间隙。使跖趾关节周围软组织建立新的平衡。Keller术后，左侧加做了基底截骨，右侧加做了改良Mitchell截骨，但纠正不足拇外翻术式的选择适合关节拇外翻的治疗温氏截骨谢谢谢谢PASAHAA、IMADASA跖趾关节面的适合