侧支循环的现状问题和展望

侧支循环的现状、问题和展望目录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望中国脑血管病防治指南——脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。改善流变学建立新通道抗血小板/抗凝/降纤改善微循环/活血化瘀开启侧支循环溶栓侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径打开堵塞通道干细胞/祖细胞/单核细胞动员归巢靶组织局部效应增加切应力(正性重塑)侧支循环血管阻塞靶组织刺激侧支循环代偿干细胞诱导侧支循环侧支循环为脑血管疾病的预防及治疗提供了新的方向•侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用1.Circulation.2012;125:3211-32192.中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287侧支循环的代偿作用KulikT，etal.Neuropharmacology.2008;55:281-288.•不同于其它器官，中枢系统有着丰富动脉供应，在血流受限时可以保护大脑•一个颈内动脉严重狭窄患者可能不表现出临床症状，正是因为侧支循环的存在脑侧支循环的定义及解剖结构中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287•脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素基底动脉颈内动脉大脑中动脉软脑膜吻合支二级侧支一级侧支三级侧支新生血管Willis环侧支循环的功能中国现代神经疾病杂志.2004,4(2):72-74.神经疾病与精神卫生.2009,9(2):177-179.•从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流•增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受，从而减轻微循环障碍•使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果目录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望侧支循环影像学评估的临床意义解释脑缺血症状和体征选择治疗方案颈动脉手术前评估评价药物疗效评估预后中国专家共识对侧支循环评估的推荐•侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287中国神经精神疾病杂志2012年第38卷第3期•准确而完整的评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识侧支循环影像学评估方法DSACTAMRATCD间接评估措施ASLMR灌注FLAIRCT灌注直接评估措施DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒；CTA：计算机断层扫描血管造影；MRA：磁共振血管造影；ASL动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准•DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势Stroke,2008,39(12)：3248-3254BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉DSA显示血管分布区DSA可清晰描述患者血管病变及侧支循环分布情况临床神经病学杂志2008年第21卷第6期419SCA：锁骨下动脉；E-ICA：颈内动脉颅外段；I-ICA：颅内动脉包括颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉；ACA：大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；E-VA：椎动脉颅外段；I-VA：椎动脉颅内段；BA：基底动脉•DSA可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况，为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指导作用CI：脑梗死；VBI：椎-基底动脉供血不足；TIA：短暂性脑缺血发作DSA评估侧支循环的局限性•无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态•在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果•DSA为有创性检查，且价格较为昂贵Stroke.2008;39:3003-3008.Stroke.2000;31:128-132.MRA评估侧支循环•MRA作为一种无创性的检查手段有了快速的发展，其能清楚地显示Willis环的交通动脉中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期MRA评估Willis环敏感性较高AJNRAmJNeuroradiol.1996;17:1495-1499.Willis环分段前交通支后交通支大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉所有分段DSAMRA源图像MRAMIP图像阳性(敏感性)(%)阴性(特异性)(%)阳性(敏感性)(%)阴性(特异性)(%)存在缺少•对于直径≥1mm的血管分段，其MRA阳性预测值高达99%•MRA能够敏感的检测出Willis环的解剖结构MRA评估侧支循环的局限性•基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧支循环的情况，其假阳性率较高，分辨率有限，不能显示血管充盈的动态过程，而这正是判断侧支血流的重要信息中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期CTA评估侧支循环F.Miteff,etal.Brain.2009:132;2231-2238.CTA是一种无创性的检查手段可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程能显示血管和骨性结构的关系CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高ActaRadiol.2011;52:889-893.动脉段敏感性(%)特异性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)精确度(%)先天缺如97.992.579.899.393.8发育不全52.698.275.995.193.9发育正常96.610010093.497.7CTA诊断性评估Willis环•CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异CTA评估侧支循环的局限性•分辨率有限，无法识别穿支动脉病变•与DSA相似，需要注射对比剂•不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期TCD评估侧支循环中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297.TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。可以提供血流速度、血流方向等血流动力学信息TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有较高的敏感性和特异性•TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制•操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响•压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导致栓塞等严重并发症中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期2012年一项系统性回顾对近年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结•目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致•传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法•CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法•MRA和TCD较少被用于评估LMF系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示：AJNRAmJNeuroradiol.2012;33:576–82.缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识：侧支循环评估的建议•TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断•各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环•目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287目录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望潜在的治疗目标——侧支循环ShuaibA,etal.LancetNeurol，2011，10:909-921.缺血性卒中发生的原因是急性动脉闭塞导致局部血流灌注不足侧支血管和侧支血流能缓解动脉闭塞对血流灌注的影响大脑和血管成像已经表明，在大脑主要动脉闭塞时，侧支循环可以代偿性维持数小时的脑组织活动促进侧支循环的代偿作用是一个潜在的治疗目标0.00.20.40.60.81.0012345侧支循环可改善颅内AS患者卒中风险•该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧支循环评价•研究发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关•对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险LiebeskindDS,etal.AnnNeurol.2011;69:963-974.卒中预估发生率(%)随访时间(年)侧支循环无较差较好较好的软脑膜侧支循环延长动脉治疗时间窗•Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估•发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长RiboM,etal.Stroke.2011;42(12):3465-9.脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果密切相关BangOY,etal.Stroke.2011;42:693-699.•侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高14.1%25.2%41.5%01020304050较差侧支循环N=78良好侧支循环N=103卓越侧支循环N=41血管再通患者比例(%)脑侧支循环对于脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用RomeroJR,etal.CurrCardiolRev.2009;5:279-288.研究显示：当发生血管狭窄时，侧支循环能够起到对脑组织的保护作用右左当夹紧右侧颈动脉时(箭头所指)：•同侧(右)大脑前动脉及中动脉血流速度明显降低•相反，对侧(左)大脑前动脉及中动脉血流速度显著升高目录侧支循环概述侧支循环的影像学评估侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望侧支循环对患者预后的重要性KhatriP,etal.IntJStroke.2008;3(2):130-7SaverJL,etal.Lancet.2012;380(9849):1241-9..NogueiraRG,etal.Lancet.2012Oct6;380(9849):1231-40.•侧支循环提供缺血区大脑的残余灌注，在临床恢复和出血性转换中起到决定性作用•第一个48小时内临床缺血症状的改善与侧支循环的存在密不可分2013天坛会:•对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好侧支循环程度决定血运重建后梗死面积•随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少梗死面积(ml)血运重建侧支循环较差血运重建侧支循环较好血运重建最少侧支循环较好侧支循环较差侧支循环较好侧支循环较差良性血量减少扩散灌注不匹配DWI(弥散加权成像)HoukinKetal.Stroke1996;27:1342-1346侧支循环较好2.5332.4781.66154.288.52113.9348.0568.5541.93122.04392.960.98223.61105.8401002003004001234~51~23~51~5血管完全再通部分和无血管再通良好侧支循环患者梗死面积小于无侧支循环者平均梗死面积(cm3)•越有利的侧支循环，患者脑梗面积越小，越利于预后侧支循环评分ChristoforidisGA,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2005;26:1789-1797.侧支循环对于评