经皮肾镜手术患者的案例分析

经皮肾镜取石术手术患者的案例分析付圣赐2017年8月知识回顾讨论分析案例展示•尿石症是一种常见病、多发病，复发率高，经研究，复发率可达50%.•泌尿系结石分为上尿路结石，和下尿路结石。结石形成的危险因素流行病学代谢异常年龄、性别、地理环境生活习惯形成结石物质排出过多尿PH改变尿量减少、尿液浓缩尿路梗阻尿路感染尿路中存在异物使尿液的浓度高而溶解度比较低诱发结石形成结石形成的危险因素局部因素药物因素临床表现位置不同症状也不同尿石症临床表现上尿路结石疼痛肾结石---钝痛输尿管结石---肾绞痛血尿恶心、呕吐感染下尿路结石膀胱结石排尿突然中断、疼痛、膀胱刺激征尿道结石排尿困难、尿液呈点滴状、尿痛上尿路结石的诊断依据实验室检查尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿尿培养：感染时为阳性肾功能测定，电解质、尿酸等结石成分分析影像学检查①B超——最常用的筛查手段②KUB③IVP④逆行肾盂造影⑤平扫CT左肾、输尿管上段结石（KUB+IVP）上尿路结石的主要治疗方法体外冲击波碎石（ESWL）经尿道输尿管镜碎石(URL)经皮肾镜碎石术(PCNL)（1）结石0.6cm，光滑（2）无尿路梗阻，无感染（3）纯尿酸结石，或胱氨酸结石直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石（1）中下段输尿管结石（2）阴性结石（3）肥胖、结石硬、停留时间长，不能ESWL者（4）处理ESWL的并发症，如石街等（5）输尿管软镜主要用于肾结石（2cm）的治疗（1）完全性和不完全性鹿角结石（2）≥2cm的肾结石（3）有症状的肾盏或憩室内结石（4）体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石（5）部分L4以上较大的输尿管上段结石（1）输尿管中上段1.5cm结石，ESWL无效（2）结石嵌顿致输尿管梗阻、粘膜水肿、结石周围息肉等。（3）输尿管严重迂曲PCNL•经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光，超声等碎石工具，把肾结石击碎取出，就是所谓的“打孔取石”。•与开放手术相比，经皮肾镜取石术具有损伤小，痛苦清，恢复快等优点。腰部的切口通常小于1cm。病例展示患者02床焦琴女42岁•患者于2017年8月12日由耳鼻喉转入我科，转入时主诉：有间断性右背部疼痛史数月。•既往史：既往有双耳流脓病史，剖宫产史。否认药物过敏史，吸烟饮酒史，其他慢性病史。•转科后体检情况:P：104次/分，R：20次/分，BP：146/96mmHg。一般情况可，各瓣膜听诊无杂音，脊柱生理弯曲，四肢活动自如。•诊疗经过：血常规：中性粒细胞百分比91.4%。尿常规：白细胞3+。其他实验室检查结果正常泌尿系彩超示：右肾多发结石并右肾轻度积水，左肾小结石。•专科诊断：右肾结石并肾积水；左肾小结石；泌尿系感染。•诊疗计划:抗感染，择期手术。•8月16日患者在硬膜外麻醉下行经尿道右侧经皮肾镜碎石术。•8月22日患者复查KUB。提示双J管位置正常，存在少量微小碎石。讨论分析1、针对此类手术患者，应如何进行卧位训练？2、此类手术患者，还应进行哪些术前准备?3、此类手术患者的术后护理？4、如果护士在巡视病房时发现肾造瘘管引流液为鲜红色且持续加重，应如何做到应急处理?哪些情况出现应警惕有严重的肾出血？5、若患者因出血进行了肾动脉栓塞治疗，术后应如何护理？6、如果护士在巡视病房时，发现患者尿管/肾造瘘管脱出，应如何做好应急处理？7、此类手术并发症的观察与护理?8、在对此类出院患者随访过程中，你遇到的最多问题是什么?针对该情况，应如何做好出院宣教？体位训练a.患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位.特别是俯卧位的适应性训练。b.由于复杂性结石取石时间较长，需1～3h，所以，可以先从30min开始训练，再延至45min、1h、2h、3h。c.患者取俯卧位，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空而不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。术前准备1.心理护理患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，为病人提供精准台历，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快。介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理.周围亲属的陪伴与支持。2.常规准备实验室检查，了解重要器官功能，掌握手术指征；影像学检查，明确结石部位，尿路梗阻的程度，积水程度及肾脏功能状况等；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。对有吸烟喝酒的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼；预防感染的发生a，尿路感染b，肺部感染做好手术标记，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备；女病人询问月经史。术晨取下假牙、发夹等饰品。术前准备1、一般护理(1)生命体征：术后严密观察生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生。(2)疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，(疼痛的部位，性质，程度，是否异常)遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛。(3)休息与活动:嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。(4)饮食护理术后护理术后护理2、引流管护理①外导管的护理：a.妥善固定:保持引流通畅；b.下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用扣针系在裤子上，防止尿液反流；c.每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状；d.保持会阴部清洁卫生；e.多饮水，每日饮水量在2000ml以上。②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。3、肾造瘘口的护理造瘘口敷料渗液明显时，应及时通知医生更换，并注意保护隐私，保暖，肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。应急处理1、立即通知医生。2、指导患者绝对卧床，避免剧烈活动。3、监测生命体征，密切观察患者血压变化。4、必要时夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。5、遵医嘱急查血常规，建立静脉通道，给予静脉补液，止血药物。6、必要时立即联系介入中心立即行介入治疗。a.肾造瘘管在术后引流的引流液颜色呈鲜红色并进一步加重。（说明有进行性的出血）b.夹闭肾造瘘管后患者出现患侧腰部持续性剧烈疼痛。c.膀胱内形成大量的血凝块淤积。d.血压持续性降低，脉搏进行性加速。（血容量不足），血红蛋白和血红细胞进行性减少，甚至伴有休克症状。以下情况应警惕肾出血介入术后护理严密观察生命体征、神志、引流液的量、色、质。体位:穿刺侧下肢伸直制动24h。术侧侧卧位与平卧位交换，定时翻身防止压疮发生。动脉穿刺处沙袋压迫穿刺口6-8h。密切观察穿刺部位有无出血或血肿形成。定时对照观察患者双下肢皮肤温度，颜色，足动脉搏动情况及其自觉症状。如出现穿刺侧肢体皮温下降，颜色苍白，足动脉搏动减弱甚至消失，或肢体麻木，多为动脉痉挛或异位栓塞所致，应及时告诉医生处理。有无迷走神经反应症状（恶心、呕吐、发热、腹痛）术后24h更换穿刺部位敷料一次。指导患者下床活动时避免剧烈活动，用力蹲起等动作，保持大便通畅，防止继发性出血。导尿管不慎脱出的应急流程1、立即通知医生，并检查其尿管气囊的完整性。2、观察病人尿道是否出血及出血程度。3、观察病人自行排尿时尿液的颜色、性质及排尿时的面部表情。4、若病人膀胱充盈不能自主排尿，及时通知医生处理，决定是否再次置管。5、鼓励病人多喝水。6、填写不良事件上报表，做好护理记录。引流管脱出的应急流程1、协助病人卧床休息，立即用无菌纱布压迫引流管进入体腔处，并通知医生。2、根据病人病情及引流量的状况，决定是否重新置管。（1）、病情稳定，引流量少，勿需重新置管。（2）、病情重或不稳定，引流量大，需要重新置管，协助医生迅速准备好置管所需物品及药品，并做好配合抢救工作，必要时送手术室紧急处理。3、安慰病人及家属，避免紧张及情绪激动。4、密切观察生命体征的变化，病情不稳定者，需专人护理，并做好抢救记录。5、对重新置管的病人，护士需要再次向病人及家属宣传留置引流管的意义及注意事项，防止引流管脱落。6、妥善固定引流管，加强巡视，给予指导和帮助，发现问题及时处理。7、上报护理不良事件。出血见幻灯20感染遵医嘱使用敏感抗生素，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9％生理盐水冲洗，防止引流液倒流。尿源性脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症。表现为寒战、高热、皮肤黏膜多发出血点或瘀斑，脾脏、淋巴结肿大，严重时可引发休克、死亡。所有结石患者行菌尿检查，并合理使用抗生素。对梗阻患者，集合系统有感染的结石患者，需置入输尿管支架管或经皮肾镜造瘘术等处理。周围脏器损伤胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。并发症出院指导1、专科指导:嘱患者多喝水，养成及时排尿的习惯，注意休息，3个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发。2、饮食护理：向患者解释尿路结石与饮食结构之间的重要关系。根据结石成分调整饮食结构，减少脂肪和糖的摄入，少食含草酸高的食物，如菠菜、土豆等。避免饮咖啡、浓茶和酒。3、双J管的指导：避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1～2个月内（或遵医嘱）拔管，及拔管时间及地点。