现代医院评价与安全及质量改进工具关联性理论与应用

卫生部医管司现代医院评价与安全及质量改进工具关联性理论与应用刘庭芳清华大学医药卫生研究中心（卫生部医管司委托课题）•一、现代医院评价及安全与质量攺进工具关联性及应用•二、TMHA（追踪方法学医院评价）•三、RCA（根本原因分析：PPT+DVD）•四、QCC（品管圈：安全与质量持改进）•五、HAPA“围评价期”医院评价理论与实证目录医院评价与管理工具分类硬体类（器物工具——HIS、PACS、HRP、RFID-----）软体类（非器物工具—MT、RCA、QCC、FMEA--）现代医院管理（品管）工具◎医疗品质预警预报系统PDCAQCCRCABSCSCMBmKTQMCQICPMISO9000MTQAQCKPLRFIDPSIPBLQITBPROHSAS18001QIPEBM5S5CSS6sigmaSWOTJCITHISDRGs工具细分之一现代医院管理（品管）工具工具细分之二排列图因果图直方图矩阵图散布图柏拉图要因图（特性）雷达图圆饼图曲线图控制图（过程）QCTQCCWQCTQMQAISO-9000TQM彻底运行“国品奖”195019601970198019901997-2002QAQATQMQATQM美国医界台湾医界（1987）（1985）（1991-1992）（1997）（2001）（1987）漳基万芳台大TQM在医界的实施经典管理（品管）理论综述与解读多重质量管理工具选择第一优先第二优先第三优先医疗TM、CPM、EPM、SSQIP、DRGs、QCCTQM系统整和ISO-9002ISO-9004护理TM、QCC、QA、QC、SS5S、BMK医技TM、QCC、QA、QC、5SBMK后勤TM、QCC、5S、SSBMK◎管理工具与医院文化◎管理工具与医院战略◎管理工具与医院创新一、医院评价与安全及质量改进工具的关联性•追踪方法学（TraceMethodology，TM）:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患（卫生部医管司委托清华大学研究课题）；•根本原因分析（RootCauseAnalysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因（真因）（卫生部医管司委托清华大学研究课题）。•品管圈（QCC）：是安全与质量持续改进之利器（卫生部医管司委托清华大学研究课题）。传统管理与管理工具比较•传统管理：领导管理+规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理-低效管理=难以构建医院管理长效机制；•管理工具：三全管理+规制管理+具象管理=细节管理-定量管理-高效管理=可构建医院管理长效机制；工具功效：保障安全、提升质量、控制成本、改善服务、培养人才、造就团队。经典管理（品管）理论综述与解读Peter（彼德●克里斯）语：很长时间以来，人们从未像今天一样面对如此重要而颇具新意的管理技巧（工具）表现出无比强大的震撼力。然而，管理技巧的设计目的无非是用不同的方法（工具）处理人们早已耳濡目染的事务，可以说，它们是指导人们如何去做的工具经典管理（品管）理论综述与解读Teigenbaum（费根保姆）语：由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语：组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。•工欲善其事，必先利其器。•差一点，差许多。•差之毫厘，谬以千里。经典管理（品管）理论综述与解读巨匠警示录（注：体制与管理）彼得.德鲁克语:每当组织的运营出现困难，特别是如果这些组织拥有多年的成功经历时，人们往往把批评的焦点聚中于体制，这些似乎可以成为合理的解释，但却很少切中要害。这一矛盾怎么解决呢？他们承认理论失效将会是一种导致组织退化甚至威胁组织生命的疾病，他们理解并采纳了医生们行之有效的一条原则，一个最古老的决策制定原则：拖延自欺不是治病良方，对症下药才是救命手段当破唯“四论”（刘庭芳）一、医院评价及安全与质量持续改进工具的关联性二、TMHA（追踪方法学医院评价：理论与方法）三、RCA（根本原因分析：PPT+DVD）四、QCC（品管圈：理论+案例）五、HAPA“围评价期”医院评价理论与实证研究目录政策背景•2011年1月12日，卫生部下发医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿，公开向社会征求意见（2011年9月21日正式下发）。•2011年3月25日，卫生部下发《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发2011，4号）•2011年4月12日，卫生部下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》。•北京地区十八家综合、专科医院完成新制医院评价。•2011年7月10日召开医院评审及优质医院创建工作会议。•2011年7月12日-22日集中全面修定《三级综合医院评审标准（2011年3月版）》。•2011年7月28日印发了《关于推广应用诊断相关分纽（DRGs）开展医院评价工作的通知》•新一轮全国新制医院评审及优质医院创建活动将全面展开。•一、医院评价及安全与质量持续改进工具的关联性•二、TMHA（追踪方法学医院评价）•三、RCA（根本原因分析DVD+PPT）•四、QCC（品管围：安全与质量持续改进）•五、HAPA“围评价期”医院评价理论与实证研究目录TMHA与病人安全TMHA研究背景一三四TMHA追踪方法学医院评价TMHA与传统评审的比较以及TMHA在地化应用二TMHA历史沿革TMHA研究背景1、医改意见新增“监管机制”为三大机制之一2、医院内外环境发生巨变3、国内少数省市率先应用追踪方法学医院评价取得初步成效与经验4、《新医疗机构评审暂行办法出台》卫生部医管司委托清华大学开展“TMHA”课题研究。JCAHO（JCI）、TMHA历史沿革US-SA（1917年最低标准）（1919-1950年94.6％医院通过评审）JCAHO（1951年）JCI（1998年）JCR（联合资源委员会）TJC（2007年）•2004美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。•2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCIA。•从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法。•国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市12家医院通过JCIA•2009年海南实现追踪方法学在地化应用与推广。TMHA与传统评审方法比较（正视历史客观分析）1989年l1月卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》（卫医字(89)第25号），我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。1999年卫生部批准开展《我国医院评审工作评估》课题研究，对第一周期医院评审工作进行评估：•正面评价：中国医院评审第一周期工作取得了明显的成绩，对加强我国医院建设和医院管理起了巨大的促进作用。•负面评价：此阶段医院评审工作仍然出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。•结构模式：存在较多缺馅与不足。传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。•在新一论医院评审评价中，实施追踪方法学评审评价是医院评审评价模式的首次重要创新，可以避免出现传统医院评审评价过程中出现的一些负面现象，保证医院评审评价的客观、公平和公正，通过PDCA促进医疗质量持续改进。•两点商榷：1、传统的跟踪检查，其原理和方法均不同于追踪方法学医院评审评价。2、国际国内追踪方法学医院评审评价应用的起始年份需以国际国内正式文献及卫生部有关文件为依据，以免误读、误用。导入追踪方法学医院评审评价实现在地化医院评审评价创新追踪方法学医院评审评价与医疗安全全球性“医疗安全”警讯与挑战！！！•USA3.7%•Canada7.5%•England10.8%•Denmark9%•Australia16.6%•NewZealand12.9%•Japan11%•China=0?•USA3.7%•Canada7.5%•England10.8%•Denmark9%•Australia16.6%•NewZealand12.9%•Japan11%•China=0?110~30600『错误』的冰山理论AdverseEventSentinelEventErrorPresentButNoHarmErrorNotPresentNearMissTMHA理论与应用追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后。评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：•首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；•其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；•最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。•进入PDCA循环。•在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，PriorityFocusProcess，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。•追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。•上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。•评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。•灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。•由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪其他Other环境安全EnvironmentofCare数据应用DataUse药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControlA评价者ASurveyor患者CareRecipient个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）•案例：个人追踪美国退伍军人健康服务体系（VA）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径。这个地图假设评价人员通过检查